© Dictio 2017 - 2019, Inc. All Rights Reserved. Terms of Use | About Us | Privacy Policy


Apa yang dimaksud dengan impaksi gigi?

Impaksi adalah gigi yang terpendam didalam tulang alveolus dimana erupsinya terhambat atau posisinya terkunci dalam tulang.

Apa yang dimaksud dengan impaksi ?

Impaksi adalah gigi yang mengalami posisi erupsi tidak normal yang disebabkan kekurangan tempat (dental arch) ,obstruksi gigi tetangga, atau pertumbuhan posisi yang tidak normal. Biswari et al (2010)

Sebanyak 40% gigi molar ke tiga erupsi dengan keadaan impaksi sebagian maupun impaksi seluruhnya. Paling banyak ditemukan kasus gigi impaksi pada gigi molar ke tiga mandibula.

Faktor mayoritas yang mempengaruhi terjadinya impaksi adalah kekurangan jarak mesiodistal, pertumbuhan tulang yang terbatas, gigi-geligi yang erupsi ke arah distal, pertumbuhan kondilus yang mengarah vertikal, ukuran mahkota dan perkembangan molar ke tiga yang lambat, jaringan sekitar gigi yang terlalu padat, persistensi gigi sulung, tanggalnya gigi sulung terlalu dini, dan faktor genetik, tulang rahang yang sempit.

Archer menyebutkan adanya reduksi ukuran tulang rahang ini disebabkan karena perkembangan peradaban manusia, antara lain bahan makanan manusia yang semakin lunak, sehingga kurang atau tidak merangsang pertumbuhan tulang rahang. Berkurangnya rangsangan mastikasi pada tulang rahang dapat menjadi salah satu faktor yang berpengaruh atas kurangnya ruang untuk tempat erupsi gigi molar ketiga mandibula.

Impaksi dapat menyebabkan berbagai kondisi patologis yang mempengaruhi kesehatan gigi dan mulut, diantaranya adalah karies, resorbsi akar, kista prosesus, periodontitis, infeksi periapikal, tumor odontogenik, dan perikoronitis.

Klasifikasi impaksi

George B Winter, G.J. Pell & Gregory menklasifikasikan impaksi molar ke tiga mandibula sebagai berikut :

  1. Berdasarkan dalamnya molar ketiga mandibula impaksi di dalam rahang :

    • Posisi A : Bagian tertinggi dari molar ketiga bawah impaksi sama dengan oklusal plane gigi molar kedua mandibula .
    • Posisi B : Bagian tertinggi dari molar ketiga bawah impaksi terletak di bawah molar kedua bawah, dan diatas cervical line molar kedua mandibula
    • Posisi C : Molar ketiga bawah impaksi terletak dibawah garis servikal gigi molar kedua mandibula.

    image
    Gambar Posisi impaksi berdasarkan dalamnya molar ke tiga didalam rahang. Sumber: Fragiskos D. Oral Surgery. Data Primer, 2007

  2. Berdasarkan sumbu panjang/axis molar ketiga bawah impaksi dengan sumbu panjang molar kedua mandibula :

    Posisi Mesioangular : Condong/miring ke mesial
    Posisi Distoangular : Condong/miring ke distal
    Posisi Vertikal : Gigi impaksi normal/tegak/vertikal
    Posisi Horizontal: Gigi impaksi datar/tertidur/horisontal
    Posisi Buccoangular : Condong/miring ke bukal
    Posisi Linguoangular : Condong/miring ke lingual
    Posisi Inverted : Gigi impaksi terbalik
    Posisi Unusual: Horisontal dan terletak jauh kedistal dari tempat semestinya .Disamping juga dapat terjadi : Buccal version, Lingual version, Torso version.

    image
    Gambar Posisi impaksi berdasarkan sumbu aksis molar ketiga mandibula. Sumber : Fragiskos D. Oral Surgery. Data Sekunder, 2007

Gigi impaksi adalah gigi yang tidak dapat muncul sepenuhnya ke dalam rongga mulut dalam jangka waktu perkembangan yang diharapkan dan tidak ada lagi kemungkinan untuk erupsi.

Harus dipahami bahwa tidak semua gigi terpendam adalah gigi terimpaksi.

Gigi Yang Paling Sering Mengalami Impaksi

Gigi impaksi merupakan sebuah fenomena yang sering terjadi di masyarakat. Gigi impaksi merupakan sumber potensial yang terus menerus dapat menimbulkan keluhan sejak gigi mulai erupsi. Keluhan utama yang paling sering dirasakan adalah rasa sakit dan pembengkakan yang terjadi di sekeliling gusi gigi tersebut bahkan terkadang dapat mempengaruhi estetis, gangguan pengunyahan, kesulitan berbicara, dan mengganggu aktifitas sehari-hari.

Gigi impaksi ini juga sering menjadi tempat retensi makanan yang sulit dibersihkan. Retensi debris makanan dan plak akan menyebabkan karies pada gigi tersebut atau pada gigi tetangganya dan menyebabkan bau mulut.

Gigi M3 adalah gigi yang paling akhir erupsi dalam rongga mulut, yaitu pada usia 18-24 tahun. Keadaan ini menyebabkan gigi M3 lebih sering mengalami impaksi dibandingkan gigi yang lain karena seringkali tidak tersedia ruangan yang cukup bagi gigi untuk erupsi. Melalui penelitian-penelitian yang ada, prevalensi impaksi M3 berkisar dari 16,7% -68,6%. Menurut penelitian Santosh (2016), impaksi molar ketiga terjadi pada 73% orang dewasa muda di Eropa.

Di Swedia, 72% orang berusia antara 20 -30 tahun memiliki lebih kurang satu gigi M3 impaksi. Menurut penelitian Nasreen dari Pakistan (2014) mengatakan insiden impaksi M3 pada golongan usia 15-25 tahun adalah 84%. Dalam penelitian Gopal (2012) dan peneliti-peneliti lain menunjukkan bahwa distribusi impaksi M3 paling banyak pada rahang bawah.

Etiologi Gigi Impaksi


Banyak teori mengenai gigi impaksi. Hal ini disebabkan oleh tingginya insiden impaksi molar ketiga mandibula. Salah satu teori yang paling populer adalah pengembangan ruang retromolar yang tidak adekuat.

Faktor- faktor lain adalah malposisi tooth germ pada masa tahap ektopik, malposisi tooth bud selama tahap awal kalsifikasi dan perkembangan akar, faktor keturunan, kurangnya daya erupsi untuk gigi M3 dan evolusi dalam ukuran tulang rahang yang menghasilkan mandibula yang terlalu kecil untuk tempah geraham M3 tumbuh dengan sesuai.

Menurut penelitian Yamaoka (1995), jika dibandingkan dengan gigi M3 mandibula yang sudah erupsi sempurna, gigi M3 mandibula impaksi memiliki prevalensi akar bersudut yang lebih tinggi. Penelitian Bjork (1963) menunjukkan bahwa ruangan antara ramus dengan aspek distal dari gigi molar kedua berhubungan dengan arah pertumbuhan kondilus, panjang mandibula, jalan erupsi gigi, dan maturasi gigi M3. Penelitian Richardson (1977) menunjukkan bahwa ruangan untuk erupsi gigi M3 tergantung pada hal resorpsi ramus dan gerakan maju gigi pada rahang.

Kelompok studi Belfast mengklaim bahwa mungkin ada pertumbuhan akar diferensial antara akar mesial dan akar distal yang menyebabkan gigi cenderung erupsi ke sudut mesial atau memutar ke posisi vertikal. Mereka juga menemukan bahwa pasien dengan gigi impaksi hampir selalu memiliki gigi berukuran lebih besar daripada pasien yang tidak memiliki gigi impaksi. Selain itu, terdapat juga peningkatan insiden impaksi saat perkembangan gigi relatif lebih lambat dari pertumbuhan tulang dan pematangan rahang.

Penelitian- penelitian juga menemukan bahwa upaya pengunyahan orang zaman ini dipengaruhi oleh diet modern yang lebih lunak yang mengakibatkan hilangnya stimulasi pertumbuhan rahang dan dengan demikian, manusia modern memiliki gigi impaksi.

Penyebab dasar utama dari gigi impaksi pada orang dewasa dari Eropa Barat, Inggris, Irlandia, Amerika Serikat dan Kanada adalah karena makanan artifisial bayi, kebiasaan buruk yang dikembangkan selama masa kanak-kanak, konsumsi makanan manis yang lebih oleh anak-anak dan remaja yang mengakibatkan disproporsi rahang dan gigi.

I. Komplikasi Impaksi Molar Ketiga Mandibula

Gigi molar ketiga mandibula yang tidak erupsi dengan sempurna atau tidak erupsi langsung, sering dikaitkan dengan masalah patologi yang bervariasi.

1 Perikoronitis

Sebagian pasien akan mengalami lebih kurang 1 kali episode perikoronitis ketikasebagian gigi terimpaksi tertutupi sejumlah besar jaringan lunak pada sekeliling aksial dan permukaan oklusal. Perikoronitis adalah infeksi jaringan lunak sekitar mahkota gigi sebagian terimpaksi dan biasanya disebabkan olehflora normal dalam rongga mulut.

Perikoronitis dapat disebabkan oleh beberapa faktor yang berikut :

  1. Keseimbangan antara pertahanan host dan bakteri.
    Infeksi dapat terjadi apabila pertahanan host terganggu. Dengan demikian, meskipun gigi impaksi telah hadir selama beberapa waktu tanpa infeksi, jika pasien bahkan mengalami penurunan pertahanan tubuh yang ringan dan sementara, perikoronitis akan terjadi biarpun tubuh tidak memiliki masalah imunologi.

  2. Perikoronitis pada bagian posterior mandibula dapat disebabkan oleh trauma minor dari gigi M3 maksila.
    Jaringan lunak yang menutupi permukaan oklusal gigi M3 mandibula yang sebagian erupsi yang disebut operkulum akan terjadi trauma dan bengkak. Gigi M3 maksila biasanya akan melukai operkulum pada daerah gigi lawannya yang sudah terjadi pembengkakan, hal ini menyebabkan peningkatan pembengkakan yang lebih parah yang kemudian akan menyebabkan trauma dengan lebih mudah dan secara terus-menerus.

  3. Sisa makanan terperangkap di bawah operkulum karena saku ini tidak dapat dibersihkan, bakteri berkolonisasi pada daerah tersebut sehingga memicu terjadinya perikoronitis.

  4. Bakteri – bakteri Streptococcus dan sejumlah besar bakteri anaerobik yang bervariasi (bakteri yang biasanya menghuni di sulkus gingiva).

Perikoronitis sering merupakan penyebab pencabutan gigi M3 impaksi mandibula, namuntidak ada definisi standar perikoronitissaat ini. Proses erupsi mungkin menyebabkan gingivitis dimana gejalanya mirip dengan perikoronitis.

2 Resorpsi akar

Tekanan dari gigi M3 impaksi yang menimpa akar gigi yang berdekatan akan menyebabkan resorpsi akar.1Proses ini meskipun belum jelas, namun sama halnya dengan proses resorpsi gigi primer yang berlaku selama proses erupsi gigi permanen. Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan antara resorpsi akar dan peningkatan usia.

3 Karies

Karies gigi dapat terjadi pada gigi M3 mandibula atau di molar kedua yang berdekatan, paling sering di garis servikal gigi. Hal ini juga sering terjadi pada aspek distal gigi molar kedua. Oleh karena ketidakmampuan pasien untuk secara efektif membersihkan daerah ini serta ketidakmungkinan diakses oleh dokter gigi restoratif, karies pada gigi molar kedua dan ketiga tersebut diindikasi untuk diekstraksi. Menurut penelitian Nordenram (1987), insiden ini terjadi pada sekitar 15% dari pasien.

4 Periodontitis

Ketidakmampuan pasien untuk membersihkan daerah gigi sebagian erupsi secara menyeluruh dapat mengakibatkan penyakit periodontal awal.2 Pasien umumnya memiliki inflamasi gingiva dengan gingiva cekatnya mengalami migrasi apikal pada aspek distal gigi molar kedua, bahkan dengan gingivitis ringan, bakteri penyebab memperoleh akses ke sebagian besar permukaan akar yang kemudian menghasilkan pembentukan awal periodontitis yang dapat merusakkan gigi.

5 Gigi Tiruan

Sebelum dilakukan konstruksi gigi tiruanlepasan atau cekat, dokter gigi harusmemastikanbahwa tidak ada gigi yang impaksi di daerah edentulus yang butuh restorasi. Apabila gigi impaksi tersebut diekstraksi hanya setelah gigi tiruan dibuat, gigi tiruan akan tidak dapat beradaptasi dengan sempurna ke alveolar ridge karena tulang alveolar akan beresorpsi setelah gigi diekstraksi. Jika sebaliknyabasis gigi tiruan dibuat tanpa pengambilan gigi impaksi dahulu dan mengadaptasi diatas gigi impaksi yang ditutupi oleh hanya jaringan lunak atau 1 - 2 mm tulang alveolar, lama- kelamaan tulang diatasnya akan diserapdan timbulnya perforasi mukosa di atas gigi impaksi tersebut. Hal ini disebabkan oleh kompresi dari gigi tiruan ke jaringan lunak dan gigi impaksi. Hasilnya adalah ulserasi pada jaringan di atasnya dan inisiasi infeksi odontogenik.

6 Kista Odontogenik Dan Tumor.

Gigi impaksi yangterpendam sepenuhnya dan dipertahankan dalam tulang alveolar, biasanya, folikel gigi terkait jugadipertahankan. Ukuran folikel gigi tetap tidak akan berubah pada kebanyakan pasien, tetapi besarnyakemungkinan ia menjalani degenerasi kistik dan menjadi kista dentigerous atau keratocyst. Folikel gigi juga dapat mengembangkan tumor odontogenik atau dalam kasus yang cukup langka, tumor ganas. Kemungkinan hal ini sering digunakan sebagai alasan untuk membuang gigi impaksi asimtomatik. Insiden umum perubahan neoplastik sekitar gigi impaksi yang terpendam telah diperkirakan sekitar 3%.

7 Nyeri Idiopatik

Pasien terkadang mengeluh nyeri di daerah molar ketiga mandibula impaksi yang tidak memiliki tanda-tandaklinis maupun tanda-tanda patologi pada radiografi. Situasi ini menunjukkan pengambilan molar ketiga sering mengatasi masalah nyeri tetapi pada saat ini, masih tidak ada penjelasan yang masuk akal untuk kejadian ini. Sekitar 1- 2% dari molar ketiga rahang bawah yang diekstraksi untuk alasan ini. Apabila seorang pasien datang dengan jenis keluhan seperti ini, ahli bedah harus memastikan bahwa semua sumber-sumber lain yang menyebabkan nyeri dikesampingkan sebelum menyarankan operasi pengangkatan gigi molar ketiga. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa pengangkatan molar ketiga mungkin tidak akan menghilangkan rasa sakit sepenuhnya.

II. Klasifikasi Molar Ketiga Mandibula Impaksi

Molar ketiga mandibula impaksi dapat diklasifikasikan berdasarkan sifat jaringan yang menutupinya, Pell dan Gregory, Winter dan lain-lainnya. Peneliti di sini hanya akan membahaskan 3 jenis klasifikasi: Klasifikasi berdasarkan sifat jaringan, Pell and Gregory dan Winter.

1 Berdasarkan Sifat Jaringan

Berdasarkan sifat jaringan di atas gigi molar ketiga impaksi dapat diklasifikasikan menjadi beberapa bagian, yaitu :

  • Impaksi Jaringan lunak (Soft Tissue Impaction)
    Adanya jaringan fibrous tebal yang menutupi gigi terkadang mencegah erupsi gigi secara normal.

  • Impaksi Tulang Parsial (Partial bony impaction)
    Impaksi tulang parsial terjadi ketika bagian superfisial gigi ditutupi oleh jaringan lunak, tetapi sebagian dari ketinggian kontur gigi berada di bawah tingkat tulang alveolar sekitarnya.

  • Impaksi Tulang Penuh (Complete bony impaction)
    Gigi terpendam secara utuh tertanam di dalam tulang, sehingga ketika flep jaringan lunak direfleksikan, gigi tidak terlihat. Jumlah tulang secara ekstensif harus diangkat, dan gigi perlu dipotong-potong sebelum dicabut.

image
Gambar Klasifikasi Molar Ketiga Mandibula Impaksi berdasarkan sifat jaringan diatasnya. A) Jaringan Lunak B) Tulang Parsial C) Tulang Penuh

2 Klasifikasi Pell dan Gregory

Pell dan Gregory menghubungkan kedalaman terpendam terhadap bidang oklusal dan garis servikal gigi molar kedua mandibula dalam sebuah pendekatan dan diameter mesiodistal gigi terimpaksi terhadap ruang yang tersedia antara permukaan distal gigi molar kedua dan ramus asendus mandibula dalam pendekatan lain.

A. Berdasarkan relasi molar ketiga bawah dengan ramus mandibular

Komponen pertama dalam sistem klasifikasi ini didasarkan pada hubungan antara ruang yang tersedia di antara permukaan distal gigi molar kedua dan ramus mandibula.

image
Gambar Klasifikasi Impaksi Pell dan Gregory Kelas I, Kelas II dan Kelas III.

  1. Klas I: Diameter anteroposterior gigi sama atau sebanding dengan ruang antara batas anterior ramus mandibula dan permukaan distal gigi molar kedua. Pada klas I ada celah di sebelah distal molar kedua yang potensial menjadi tempat erupsi molar ketiga.

  2. Klas II: Sejumlah kecil tulang menutupi permukaan distal gigi dan ruang tidak cukup untuk erupsi gigi, sebagai contoh, diameter mesiodistal gigi lebih besar daripada ruang yang tersedia.

  3. Klas III: Gigi secara utuh terletak di dalam akses mandibula yang sulit. Pada klas III, mahkota gigi terpendam seluruhnya terletak di dalam ramus.

B. Berdasarkan pada jumlah tulang yang menutupi gigi terpendam.

Komponen kedua dalam sistem klasifikasi ini didasarkan pada jumlah tulang yang menutupi gigi terpendam. Gigi terpendam baik yang atas maupun yang bawah dapat dikelompokan berdasarkan kedalamannya dan hubungannya terhadap garis oklusal dan garis servikal molar kedua disebelahnya.

image
Gambar Klasifikasi Pell dan Gregory Kelas A, Kelas B dan Kelas C.

  1. Posisi A: Bidang oklusal gigi terpendam berada pada tingkat yang sama dengan oklusal gigi molar kedua tetangga atau di atas garis oklusal molar kedua tetangga.

  2. Posisi B: Bidang oklusal gigi terpendam berada pada pertengahan garis servikal dan bidang oklusal gigi molar kedua tetangga, misalnya, mahkota molar ketiga dibawah garis oklusal tetapi di atas garis servikal molar kedua.

  3. Posisi C: Bidang oklusal gigi terpendam berada di bawah garis servikal gigi molar kedua.

3 Klasifikasi Winter

Winter mengajukan sebuah klasifikasi gigi molar ketiga mandibula impaksi berdasarkan hubungan inklinasi gigi terimpaksi terhadap panjang aksis gigi molar kedua mandibula. Beliau juga mengklasifikasikan posisi impaksi yang berbeda seperti vertikal, horizontal, inverted, mesioangular, distoangular, bukoangular, dan linguoangular.

Quek et al mengajukan sebuah sistem klasifikasi menggunakan protraktor ortodontik. Penelitian mereka menunjukkan angulasi dapat dideterminasi menggunakan sudut yang dibentuk antara pertemuan panjang aksis gigi molar kedua dan ketiga. Mereka mengklasifikasikan gigi molar ketiga mandibula impaksi sebagai berikut :

  • Vertikal (10° sampai -10°)
  • Mesioangular (11° sampai 79°)
  • Horizontal (80° sampai 100°)
  • Distoangular (-11° sampai -79°)
  • Lainnya (101° sampai -80°)

Teori ini didasarkan pada inklinasi gigi molar ketiga impaksi terhadap panjang aksis gigi molar kedua.

image
Gambar Klasifikasi Winter. Sudut-sudut yang dibentuk antara pertemuan panjang aksis gigi molar kedua dan ketiga.

image
Gambar Klasifikasi Winter. (1) Mesioangular (2) Distoangular (3) Vertical (4) Horizontal
(5) Buccolingual (6) Linguoanular (7) Inverted.

  1. Mesioangular: Gigi terpendam mengalami tilting terhadap molar kedua dalam arah mesial.

  2. Distoangular: Aksis panjang molar ketiga mengarah ke distal atau ke posterior menjauhi molar kedua.

  3. Vertical: Aksis panjang gigi terpendam berada pada arah yang sama dengan aksis panjang gigi molar kedua.

  4. Horizontal: Aksis panjang gigi terpendam horizontal.

  5. Buccoangular: Aksis panjang molar ketiga mengarah ke arah bukal.

  6. Linguoangular: Aksis panjang molar ketiga mengarah kearah lingual.

  7. Inverted: Gigi terpendam dengan mahkotanya berhadap ke bawah dan akar berhadap kearah oklusal.

Setiap inklinasi memiliki arah pencabutan gigi secara definitif, sebagai contoh, gigi impaksi posisi mesioangular sangat mudah untuk dicabut dan posisi distoangular merupakan posisi gigi yang paling sulit untuk dicabut.

Mesioangular paling sering terjadi pada gigi rahang bawah sedangkan posisi distoangular paling sering terjadi pada gigi rahang atas, tetapi kedua gigi tersebut juga paling mudah pengambilannya berbanding dengan angulasi lain.

Indikasi dan Kontraindikasi Pengambilan Gigi Impaksi


Indikasi Pengambilan Gigi Impaksi:

  1. Infeksi karena erupsi yang terlambat dan abnormal (Perikoronitis).

  2. Usia Muda
    Penyembuhan umumnya terjadi lebih cepat dan lebih lengkap pada pasien yang lebih muda,namun operasi pengambilan gigi molar ketiga impaksi di usia sangat muda (pada usia 8 atau 9 di mana benih gigi M3 berkembang) merupakan kontraindikasi.

  3. Adanya infeksi seperti Sellulitis.

  4. Adanya keadaan patologik seperti karies pada gigi terpendam maupun pada gigi tetangganya.

  5. Berkembangnya folikel menjadi keadaan patologis, misalnya kista odontogenik.

  6. Penyimpangan panjang lengkung rahang dan untuk membantu mempertahankan stabilitas hasil perawatan ortodonti.

  7. Supaya tidak menganggu perawatan dengan prostetik atau restoratif.

Kontraindikasi Pengambilan Gigi Impaksi:

Pengambilan gigi impaksi dapat disertai sejumlah resiko dankomplikasi. Salah satu alasan untuk mempertimbangkan tidak mencabut gigi impaksi adalah besarnya kemungkinan kerugian yang akan dialami pasien lebih banyak dari manfaatnya.

  1. Pasien tidak menghendaki giginya dicabut.

  2. Kemungkinan besar akan terjadi kerusakan pada struktuk penting di sekitarnya atau kerusakan tulang pendukung yang luas.

  3. Sebelum panjang akar mencapai sepertiga atau dua pertiga dan apabila tulang yang menutupinya terlalu banyak (pencabutan premature).

  4. Apabila kemampuan pasien untuk menghadapi tindakan pembedahan terganggu oleh kondisi fisik atau mental tertentu.

  5. Penderita usia lanjut. Tulang yang menutupi gigi impaksi pada penderita usia lanjut sangat termineralisasi dan padat sehingga menyulitkan untuk melakukan odontektomi. Sebagai tambahan, orang usia lanjut biasanya berhubungan dengan keadaan umum yang tidak dianjurkan untuk menjalani proses pembedahan.

Evaluasi Pra Operatif


Pemeriksaan awal harus berupa sebuah riwayat medis dan dental, serta pemeriksaan klinis ekstra oral dan intra oral yang menyeluruh. Hasil penemuan positif dari pemeriksaan ini seharusnya dapat mendeterminasikan apakah pencabutan diindikasikan dan harus mengikutsertakan pemeriksaan radiologi. Dokter bedah harus memberi perhatian khusus pada berbagai faktor yang menyebabkan prosedur pembedahan lebih mudah atau lebih sulit.

1 Evaluasi Klinis

Evaluasi klinis meliputi pemeriksaan Intraoral dan Extraoral.

2 Pemeriksaan Radiografi

Tujuan dari evaluasi radiologi adalah untuk melengkapi evaluasi klinis dengan memberikan informasi tambahan. Hal ini sangat dibutuhkan supaya keputusan tentang prosedur pembedahan dapat diusulkan secara optimal, terlebih jika hendak menjelaskan prosedur-prosedur atau diagnosis kepada pasien, radiografi dapat membantu dalam hal tersebut.

Evaluasi radiografi meliputi penilaian gigi M3 mandibula impaksi dari aspekmorfologi akar, ukuran folikel gigi, kepadatan tulang sekitarnya, kontak dengan molar kedua, sifatjaringan di atasnya, saraf inferior alveolar dan pembuluh darah, hubungangigi dengan ramus mandibula, hubungan dengan gigi berdekatan dan posisi bukolingual gigi impaksi.

Mayoritas faktor lokal yang menyebabkan kesulitan dalam pengambilan gigi M3 impaksi dapat didiagnosis dengan interpretasi radiografi pra operasi. Di bawah ini adalah contoh- contoh jenis radiografi yang biasa digunakan untuk membantu dalam pengambilan gigi M3 impaksi :

  1. Radiografi Periapikal
  2. Radiografi Oklusal
  3. Radiografi Lateral Oblik Mandibula
  4. Orthopantomogram (Panoramik)

Pencabutan Molar Ketiga Mandibula Impaksi


Rencana operasi standar dapat dibagi ke dalamtahapan berikut:

  1. Insisi dan desain flep (Incision and Designing the Flap)
  2. Pembuangan tulang (Bone Removal)
  3. Pembelahan dan pengangkatan gigi dari soket (Sectioning and Delivery)
  4. Pembersihan dengan irigasi (Debridement)
  5. Penutupan sayatan (Wound Closure)

1 Insisi dan Desain Flep

Ukuran flep harus cukup untuk memungkinkan akses dan visibilitas yang memadai dan untuk memastikan kesembuhan tanpa hambatan seperti pembentukan saku periodontal pada sisi distal molar kedua. Faktor yang paling penting dalam merancang flep adalah posisi molar ketiga yang menentukan jumlah pembuangan tulang yang diperlukan dan ada tidaknya kebutuhan untuk pembelahan gigi.

Flep yang paling umum dipilih adalah Envelope Flap yang memanjang dari posterior ke posisi gigi impaksi sampai bagian anterior molar pertama. Insisi tersebut dibuat sepanjang servikal gigi molar pertama dan kedua.

Jika akses yang lebih besar diperlukan untuk pengambilan gigi yang sangat terpendam, desain envelope flapmungkin tidak cukup. Dalam kasus tersebut, insisi flep pada aspek anterior dari sayatan dapat menjadiTriangular Flap.

image
Gambar Desain Flep. (A) Envelope flap pendek (B) Envelope flap panjang © Triangular flap pendek (D) Triangular flap panjang.

2 Pembuangan Tulang

Langkahberikutnya adalah untuk membuang tulang di sekitar gigi yang impaksi. Tujuannya adalah untuk membuang tulang secukupnya untuk membebaskan gigi dan untuk memberikan titik aplikasi untuk mengangkat gigi. Pembuangan tulang bervariasi sesuai dengan kedalaman gigi impaksi.

Langkah pertama dari pembuangan tulang adalah untuk memberikan visualisasi dan akses ke permukaan gigi. Ini termasuk pembuangan tulang dari aspek oklusal dan kemudian dari aspek bukal untuk mendapatkan akses ke gigi impaksi. Tulang di distal gigi juga dapat dibuang jika diperlukan. Tulang di sisi lingual gigi tidak dibuang, kecuali bila menggunakan teknik pemisahan tulang lingual (Lingual Split-Bone Technique). Teknik ini tidak dianjurkan karena tingginya insiden trauma bedah dan cedera saraf lingual dibandingkan dengan pendekatan bukal yang standar.

Setelah mendapatkan akses ke gigi impaksi, langkah berikutnya adalah membuang tulang yang berdekatan dengan gigi impaksi untuk menyediakanfulkrum untuk tujuan elevasi gigi.Langkah selanjutnya adalah luksasi untuk mengangkat gigi dari soket. Jika hal itu tidak dapat dilakukan, harus dipertimbangkan untuk pembelahan gigi.

3 Pembelahan dan Pengangkatan Gigi

A. Impaksi Mesioangular

Dari semua jenis impaksi, impaksi mesioangular dianggap paling mudah untuk dibuang. Ketika aspek mesial darigigi M3 berada dibawah kontur distal gigi molar kedua, ini akan menimbulkan hambatan mekanis untuk mengangkat gigi, karena itu, bur dapat digunakan untuk pembelahan gigi. Terdapat sejumlah cara yang memungkinkan pengangkatan mahkota dan akar gigi.

Salah satu metode sederhana adalah dengan pembelahan gigi secara longitudinal supaya gigi menjadi dua bagian, mesial dan distal. Bagian mesial dari mahkota terkadang masih terperangkap di bawah molar kedua dan mungkin memerlukan potongan tambahan.

image
Gambar Cara pembelahan gigi M3 mandibula impaksi mesioangular.

Banyak ahli bedah lebih memilih untuk membuat pembelahan melintang secara paralel dengan Cementoenamel junction (CEJ) pada molar ketiga, dengan demikian memisahkan mahkota dari akarnya. Mahkota dapat digenggam dan diangkat dengan forsep atau rongeur, kemudian dilakukan hal yang sama untuk mengangkat sisa gigi. Apabila furkasinya ada, potongan kedua dapat dilakukan untuk membagi akar dari satu sama lain dengan menciptakan dua akar tunggal.

B. Impaksi Horizontal

Impaksi horizontal biasanya membutuhkan pembuangan tulang yang lebih daripada impaksi mesioangular. Sejumlah tulang yang memadai di bagian superior gigi impaksi dibuang untuk membebaskan keseluruhan lebar mahkota dan bagiansepertiga akar. Kemudian, mahkota dipotong di daerah servikal. Setelah pembuangan mahkota, akar distal dipotong di bagian furkasi dan dibawa maju ke ruang yang sebelumnya ditempati oleh mahkota. Pada akhirnya, pengangkatan akar mesial dilakukan.

image
Gambar Cara pembelahan dan pengambilan gigi M3 mandibula impaksi horizontal. 11

C. Impaksi Vertikal

Impaksi vertikal adalah salah satu jenis gigi impaksi yang lebih sulit untuk dibuang,terutama jika impaksi tersebut sangat dalam. Prosedur pembuangan tulang dan pembelahan gigi mirip dengan yang impaksi mesioangular. Tulang dibuang pertama dari oklusal, bukal, dan aspek distal. Bagian distal tengah dari mahkota dipotong hingga furkasi dan diangkat bersama dengan akar . Mesialtengah dari gigi diangkat oleh elevator dengan aplikasi mesial pada garis servikal.

image
Gambar Cara pembelahan dan pengambilan gigi M3 mandibula impaksi Vertikal.

D. Impaksi Distoangular

Impaksi distoangular dianggap sebagai gigi yang paling sulit untuk dibuang. Hal ini terjadi karena jalur pengeluaran gigi impaksi distoangular adalah ke arah ramus mandibula. Tujuan dari teknik pengambilan gigi ini adalah untuk mendapatkan ruang bukal dan distal yang cukup di sekitar mahkota penuh gigi dengan kedalaman yang mencapai di bawah garis servikal. Mahkota dipotong secara horizontal dari akarnya dan diangkat dengan bantuan dari elevator. Sebuah titik fulkrum (purchase point) dibuat dan elevator digunakan untuk mengangkat kedua-dua akarnya bersama.

image
Gambar Cara pembelahan dan pengambilan gigi M3 mandibula impaksi distoangular.

Akar terkadang perlu dibagi menjadi dua bagian yang terpisah dan diangkat secara terpisah.

4 Debridement

Setelah gigi impaksi dikeluarkan dari tulang alveolar, ahli bedah harus memberi perhatian kepada pembersihan luka dari semua potong-potongan tulang dan debris lainnya.

Metode terbaik untuk melakukannya adalah dengan membersihkan soket dan daerah bawah flep secara mekanis dengan kuret periapikal. Sebuah file tulang harus digunakan untuk menghaluskan tepi tulang yang tajam dan kasar. Sisa-sisa folikel gigi dibuangkan untuk mencegah kemungkinan pembentukan kista nanti.Septum interdental yang retak atau potongan tulang besar dapat dikeluarkandengan hemostat.

Pada akhirnya, soket dan luka harus benar-benar diirigasi dengan saline atau air steril. Semakin banyak irigasi yang digunakan tetapi dengan kebatasan tertentu, semakin kecil kemungkinan terjadinya soket kering, penyembuhan tertunda ataupun komplikasi lainnya.

5 Wound Closure

Jika desain flep baik dan tidak terkena trauma maka flep akan dengan mudah dikembalikan ke tempat asalnya. Jahitan harus cukup ketat untuk menahan flep. Pengetatan yang terlampau harus dihindari karena akan menyebabkan iskemia di tepi flep dan ini akan menyebabkan nekrosis jaringan. Setelah jahitan dilakukan, pasien diminta untuk menggigit kuat pada kain kasa selama 30 menit sampai 1 jam atau sampai pendarahan berhenti.