Tindakan apa saja yang harus diperhatikan dalam keperawatan di UGD?

Kedokteran Keperawatan
1

Di Unit Gawat Darurat seringkali dibutuhkan kecepatan dan ketepatan. Apa saja tindakan perawatan di UGD?

2

perawat gawat darurat
image.jpg740×295 68.4 KB

Pelaksanaan Pelayanan Keperawalan Gawal Darural

Bantuan yang diberikan pada pasien gawat darurat bertujuan untuk penyelamatan nyawa dan mencegah kecacatan menggunakan pendekatan proses keperawatan di IGO rumah sakit.

Rasional

Pelaksanaan pelayanan keperawatan gawat darurat dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan gawat darurat dengan cepat, tepat, dan cermat sesuai standar untuk penyelamatan nyawa dan mencegah kecacatan .

Krlterla Struktur

  1. Ada kebijakan pimpinan rumah sakit tentang penerapan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) 10 kasus kegawatdaruratan yang menyebabkan kematian serta 10 masalah utama keperawatan gawat darurat,

  2. Ada kebijakan pimpinan rumah sakit tentang Standar Prosedur Operasional (SPO) gawat darurat sebagai pendukung pelaksanaan pelayanan keperawatan gawat darurat,

  3. Ada standar asuhan keperawatan gawat darurat meliputi pengkajian, diagnosa/masalah keperawatan, perencanaan, intervensi dan evaluasi, minimal pada sepuluh (10) masalah utama keperawatan gawat darurat,

  4. Ada Standar Prosedur Operasional (SPO) kegawatdaruratan klinis yang dltetapkan oleh pimpinan rumah sakit,

  5. Ada SPO manajerial yang berisikan alur pelayanan gawat darurat sehari-hari, bencana internal dan eksternal yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,

  6. Ada metode penugasan perawat yang ditetapkan (manajemen kasus/primer) di pelayanan gawat darura!.

Krlteria Proses

  1. Melaksanakan Standar Asuhan Keperawatan (SAK) pada 10 kasus kegawatdaruratan yang menyebabkan kematian dan 10 masalah utama keperawatan gawat darurat,

  2. Melaksanakan pelayanan keperawatan gawat darurat sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO),

  3. Melaksanakan asuhan keperawatan 1awat darurat meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, intervensi dan evaluasi,

  4. Melaksanakan SPO manajerial yang berisikan alur pelayanan gawat darurat sehari-hari, bencana internal dan eksternal,

  5. Melaksanakan kolaborasi dalam pelaksanaan asuhan keperawatan dengan tim kesehatan lain.

Kriterla Hasil

  1. Semua perawat melaksanakan SPO Klinis maupun SPO Manajerial,

  2. Ada dokumen/eatatan hasH pelaksanaan asuhan keperawatan tiap pasien yang meneerminkan penerapan SAK,

  3. Perawat menangani pasien dan keluarganya seeara komprehensit.

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktik keperawatan kegawatdaruratan diberikan oleh perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di IGO rumah sakit. Proses keperawatan terdiri atas lima langkah meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rene ana tindakan keperawatan, intervensi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian Keperawatan

Proses pengumpulan data primer dan sekunder teriokus tentang status kesehatan pasien gawat darurat di rumah sakit secara sistematik, akurat, dan berkesinambungan.

Rasional

Pengkajian primer dan sekunder terfokus, sistematis, akurat, dan berkesinambungan memudahkan perawat untuk menetapkan masalah kegawatdaruratan pasien dan rencana tindakan eepat, tepat, dan cermat sesuai standar.

Kriteria Struktur

  1. Ada format pengkajian yang baku untuk pengkajian keperawatan gawat darurat di rumah sakit.

  2. Ada petunjuk teknis penggunaan formulir pengkajian keperawatan gawat darurat di rumah sakit,

  3. Ada sistem triase yang dapat digunakan pada pengkajian keperawatan gawat darurat di rumah sakit sehari-hari, baik bencana internal maupun eksternal ,

  4. Ada alat untuk pengkajian keperawatan gawat darurat meliputi : jam dengan jarum detik, stetoskop, termometer, tensimeter, pen light (Iampu senter), defibrilator, pulse oxymetry, dan EKG.

Krlteria Proses

  1. Melakukan triase,

  2. Melakukan pengumpulan data melalui primary dan secondary survey pada kasus gawat darurat di rumah sakit serta bencana internal dan eksternal.

    • Primary Survey.

      • A: Airway atau dengan kontrol servikal,
      • B: Breathing dan ventilasi,
      • C: Circulation dengan kontrol perdarahan,
      • D:Disability pada kasus trauma, “Detibrilation, Drugs, Differential Diagnosis” pada kasus non trauma,
      • E: Exposure pad a kasus trauma, EKG , “Electrolite Imbalance” pada kasus non trauma.

    • Secondary Survey Pengkajian head to toe tenokus, adalah pengkajian komprehensif sesuai dengan keluhan utama pasien.

  3. Melakukan re-triase,

  4. Mengumpulkan data hasil dari pemeriksaan penunjang medik,

  5. Mengelompokkan dan menganalisa data secara sistematis,

  6. Melakukan pendokumentasian dengan menggunakan format pengkajian baku.

Krlteria Hasil

  1. Adanya dokumen pengkajian keperawatan gawat darurat yang telah terisi dengan benar ditandatangani, nama jelas, diberi tanggal dan jam pelaksanaan,

  2. Adanya rumusan masalah I diagnosa keperawatan gawat darurat.

B. Diagnosa Keperawatan / Masalah Keperawatan

Masalah diagnosa keperawatan gawat darurat merupakan keputusan klinis perawat tentang respon pasien terhadap masalah kesehatan aktual maupun resiko yang mengancam jiwa.

Rasional

Masalah/diagnosa keperawatan yang ditegakkan merupakan dasar penyusunan rencana keperawalan dalam penyelamatan jiwa dan mencegah kecacatan.

Kriteria Struktur:

Ada daftar masalah/diagnosa keperawalan gawat darurat.

Kriteria Proses:

Menetapkan masalah/diagnosa keperawatan mencakup : masalah, penyebab, tanda dan gejala (PES/PEl berdasarkan prioritas masalah.

Prioritas Masalah Keperawalan Gawat Darurat :

  1. Gangguan jalan nalas,

  2. Tidak efeklifnya bersihan jalan nafas,

  3. Pola nafas tidak efektif,

  4. Gangguan pertukaran gas,

  5. Penurunan curah janlung,

  6. Gangguan perfusi jaringan perifer,

  7. Gangguan rasa nyaman,

  8. Gangguan volume cairan lubuh,

  9. Gangguan perfusi serebral,

  10. Gangguan termoregulasi. Kriteria Hasll Ada dokumenlasi masalah / diagnosa keperawalan gawal darurat.

C. Perencanaan Keperawalan

Serangkaian langkah yang bertujuan unluk menyelesaikan masalah diagnosa keperawatan gawat darurat berdasarkan prioritas masalah yang telah ditetapkan baik secara mandiri maupun melibatkan tenaga kesehatan lain untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Rasional

Rencana tindakan keperawatan gawat darurat digunakan sebagai pedoman dalam melakukan tindakan keperawatan yang sistematis dan efektif.

Kriteria Struktur :

  1. Adanya rumusan tujuan dan kriteria hasil,

  2. Adanya rumusan rencana tindakan keperawatan.

Kriteria Proses

  1. Menetapkan tujuan tindakan keperawatan penyelamatan jiwa dan pencegahan kecacatan sesuai dengan kriteria SMART,

  2. Menetapkan rencana tindakan dari tiap-tiap diagnosa keperawatan,

  3. Mendokumenlasikan rencana keperawalan.

Kriteria Hasil

  1. Tersusunnya rencana tindakan keperawatan gawat darurat yang mandiri dan kolaboratif,

  2. Ada rencana tindakan keperawalan didokumentasikan pada catatan keperawatan.

D. Pelaksanaan Tindakan Keperawalan

Perawat melaksanakan tindakan keperawatan yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan gawat darurat.

Rasional

Perawat mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan gawat darurat untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Kriteria Struktur :

  1. Ada rencana tindakan berdasarkan prioritas,

  2. Ada standar asuhan keperawatan gawat darurat di Rumah Sakit baik sehari-hari maupun bencana,

  3. Ada Standar Prosedur Operasional klinis,

  4. Tersedia format tindakan keperawatan,

  5. Ada kebijakan tentang informed consentdisertai format yang baku, 6. Ada kebijakan di rumah sakit tentang pendelegasian tindakan medis.

Kriteria Proses

  1. Melakukan tindakan keperawatan mengacu pada standar prosedur operasional yang telah ditentukan sesuai dengan tingkat kegawatan pasien, berdasarkan prioritas tindakan :

    • Pelayanan keperawatan gawat darurat rumah sakit

      1. Melakukan triase,

      2. Melakukan tindakan penanganan masalah penyelamatan jiwa dan pencegahan kecacatan,

      3. Melakukan tindakan sesuai dengan masalah keperawatan yang muncul.
        Contoh: Jalan nafas tidak efektif

        Tindakan Mandiri Keperawatan

        • Monitor pernafasan : rate, irama, pengembangan dinding dada, ratio inspirasi maupun ekspirasi, penggunaan otot tambahan pernafasan, bunyi nafas, bunyi nafas abnormal dengan atau tanpa stetoskop,
        • Melakukan pemasangan pulse oksimetri,
        • Observasi produksi sputum, jumlah, warna, kekentalan,
        • Lakukan jaw thrust (khusus pasien dengan dugaan eedera servikal). chin lift, atau head tilt,
        • Berikan posisi semi lowler atau berikan posisi miring aman
        • Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif,
        • Berikan air minum hangat sesuai kebutuhan,
        • Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi,
        • Lakukan suction bila perlu,
        • Lakukan pemasangan Oro Pharingeal Airway (OPA), Nasopharyngeal Airway (NPA), Laryngeal Mask Airway (LMA)

        Tindakan Kolaborasi

        • Beri obat sesuai indikasi : bronkodilator, mukolltik, antibiotik, steroid,
        • Pemasangan EndoTracheal Tube (ETT)
        • Melakukan monitoring respon pasien terhadap tindakan keperawatan,
        • Mengutamakan prinsip keselamatan pasien (patient safety), dan privacy,
        • Menerapkan prinsip standar baku (standar precaution),
        • Mendokumentasikan tindakan keperawatan. Kriterla Hasil 1. Adanya dokumen tentang tindakan keperawatan serta respon pasien,

  2. Ada dokumen tentang pendelegasian tindakan medis (standing order’).

E. Evaluasl Keperawatan

Penilaian perkembangan kondisi pasien setelah dilakukan tindakan keperawatan gawat darurat mengacu pada kriteria hasil.

Rasional

Hasil evaluasi menggambarkan tingkat keberhasilan tindakan keperawatan gawat darurat.

Kriteria Struktur :

  1. Ada tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan,

  2. Adanya catalan perkembangan pasien dari tiap masalah I diagnosa keperawatan.

Kriteria Proses:

  1. Melakukan evaluasi terhadap respon pasien pada setiap tindakan yang diberikan (evaluasi proses),

  2. Melakukan evaluasi dengan cara membandingkan hasil tindakan dengan tujuan dan kriteria hasil yang ditetapkan (evaluasi hasil),

  3. Melakukan re-evaluasi dan menentukan tindak lanjut,

  4. Mendokumentasikan respon klien terhadap intervensi yang diberikan.

Kriteria Hasil

  1. Ada dokumen hasil evaluasi menggunakan pendekatan SOAP pada tiap masalah diagnosa keperawatan.

Sumber ;

Kementrian Kesehatan RI, Standar pelayanan keperawatan gawat darurat di rumah sakit