Penatalaksanaan Diabetes Melitius dengan terapi obat dapat menimbulkan masalah- masalah terkait obat (drug related problems) yang dialami oleh penderita. Masalah terkait obat merupakan keadaan terjadinya ketidaksesuaian dalam pencapaian tujuan terapi sebagai akibat pemberian obat. Aktivitas untuk meminimalkannya merupakan bagian dari proses pelayanan kefarmasian (Hepler, 2003).
Masalah terkait obat tersebut secara lebih rinci menurut Cipolle, Strand dan Morley (1998) dapat dijabarkan sebagai berikut:
1. Adanya indikasi penyakit yang tidak tertangani
Penderita DM bisa mengalami komplikasi yang tidak diharapkan, oleh karena itu perlu mencermati apakah ada indikasi penyakit yang tidak diobati. Adanya indikasi penyakit yang tidak tertangani ini dapat disebabkan oleh:
-
Penderita mengalami gangguan medis baru yang memerlukan terapi obat
-
Penderita memiliki penyakit kronis lain yang memerlukan keberlanjutan terapi obat
-
Penderita mengalami gangguan medis yang memerlukan kombinasi farmakoterapi untuk menjaga efek sinergi/potensiasi obat
-
Penderita berpotensi untuk mengalami risiko gangguan penyakit baru yang dapat dicegah dengan penggunaan terapi obat profilaktik atau premedikasi
2. Pemberian obat tanpa indikasi
Pemberian obat tanpa indikasi disamping merugikan penderita secara finansial juga dapat merugikan penderita dengan kemungkinan munculnya efek yang tidak dikehendaki. Pemberian obat tanpa indikasi ini dapat disebabkan oleh:
-
Penderita menggunakan obat yang tidak sesuai dengan indikasi penyakit pada saat ini
-
Penyakit penderita terkait dengan penyalahgunaan obat, alkohol atau merokok
-
Kondisi medis penderita lebih baik ditangani dengan terapi non obat
-
Penderita memperoleh polifarmasi untuk kondisi yang indikasinya cukup mendapat terapi obat tunggal
-
Penderita memperoleh terapi obat untuk mengatasi efek obat yang tidak dikehendaki yang disebabkan oleh obat lain yang seharusnya dapat diganti dengan obat yang lebih sedikit efek sampingnya
3. Pemilihan obat tidak tepat/salah obat
Pemilihan obat yang tidak tepat dapat mengakibatkan tujuan terapi tidak tercapai sehingga penderita dirugikan. Pemilihan obat yang tidak tepat dapat disebabkan oleh:
-
Penderita memiliki masalah kesehatan, tetapi obat yang digunakan tidak efektif
-
Penderita alergi dengan obat yang diberikan
-
Penderita menerima obat tetapi bukan yang paling efektif untuk indikasi yang diobati
-
Obat yang digunakan berkontraindikasi, misalnya penggunaan obat- obat hipoglikemik oral golongan sulfonylurea harus hati-hati atau dihindari pada penderita lanjut usia, wanita hamil, penderita dengan gangguan fungsi hati, atau gangguan fungsi ginjal yang parah.
-
Obat yang digunakan efektif tetapi bukan yang paling murah
-
Obat yang digunakan efektif tetapi bukan yang paling aman
-
Penderita resisten dengan obat yang digunakan
-
Penderita menolak terapi obat yang diberikan, misalnya pemilihan bentuk sediaan yang kurang tepat
-
Penderita menerima kombinasi produk obat yang tidak perlu, misalnya polifarmasi sesama obat hipoglikemik oral yang bekerja pada titik tangkap kerja yang sama dan diberikan pada saat yang bersamaan.
4. Dosis obat sub terapeutik
Pemberian obat dengan dosis sub terapeutik mengakibatkan ketidakefektifan terapi obat. Hal ini dapat disebabkan oleh:
-
Dosis yang digunakan terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang dikehendaki
-
Konsentrasi obat dalam plasma penderita berada di bawah rentang terapi yang dikehendaki
-
Saat profilaksis tidak tepat bagi penderita
-
Obat, dosis, rute, formulasi tidak sesuai
-
Fleksibilitas dosis dan interval tidak sesuai
-
Terapi obat dialihkan terutama untuk uji klinis
5. Dosis obat berlebih (over dosis)
Pemberian obat dengan dosis berlebih mengakibatkan efek hipoglikemia dan kemungkinan munculnya toksisitas. Hal ini dapat disebabkan oleh:
-
Dosis obat terlalu tinggi untuk penderita
-
Konsentrasi obat dalam plasma penderita di atas rentang terapi yang dikehendaki
-
Dosis obat penderita dinaikkan terlalu cepat
-
Penderita mengakumulasi obat karena pemberian yang kronis
-
Obat, dosis, rute, formulasi tidak sesuai
-
Fleksibilitas dosis dan interval tidak sesuai
6. Efek obat yang tidak dikehendaki (adverse drug reactions)
Munculnya efek obat yang tidak dikehendaki dapat disebabkan oleh:
-
Obat diberikan terlalu cepat, misalnya pada penggunaan insulin diberikan terlalu cepat sering terjadi efek hipoglikemia.
-
Penderita alergi dengan pengobatan yang diberikan.
-
Penderita teridentifikasi faktor risiko yang membuat obat ini terlalu berisiko untuk digunakan
-
Penderita pernah mengalami reaksi idiosinkrasi terhadap obat yang diberikan
-
Ketersediaan hayati obat berubah sebagai akibat terjadinya interaksi dengan obat lain atau dengan makanan
Untuk terapi insulin, efek obat yang tidak dikehendaki yang paling sering terjadi adalah hipoglikemia. Keadaan ini dapat terjadi akibat:
- Dosis insulin yang berlebihan
- Saat pemberian yang tidak tepat
- Pemakaian glukosa yang berlebihan misalnya olahraga anaerobik berlebihan
- Faktor-faktor lain yang dapat meningkatkan kepekaan individu terhadap insulin, misalnya gangguan fungsi adrenal atau hipofisis
Hipoglikemia yang cukup parah dapat terjadi dalam 10 sampai 15 menit setelah pemberian insulin. Oleh sebab itu jangan mengabaikan tanda- tanda awal terjadinya hipoglikemia, antara lain badan terasa lemas, pusing dan kepala terasa ringan, pandangan berkunang-kunang, kadang- kadang pandangan menjadi gelap (pitam), mengantuk bukan pada jam tidur, keluar keringat dingin, berkeringat berlebihan, merasa lapar, gemetar, serta penderita tampak gugup dan bingung.
Insulin juga dapat mengakibatkan efek obat yang tidak dikehendaki berupa bertambahnya berat badan, terutama pada penderita DM tipe 2 yang memang sudah kelebihan berat badan. Efek obat yang tidak dikehendaki yang juga mungkin terjadi pada pemakaian insulin jangka panjang adalah lipodistrofi atau hilangnya jaringan lemak pada tempat penyuntikan, dan kadang-kadang dapat terjadi reaksi alergi termasuk edema.
7. Interaksi obat
Interaksi obat yang mungkin timbul dari pemakaian insulin dengan obat hipoglikemik oral atau dengan obat yang lain dapat dilihat pada referensi yang lebih detil, misalnya BNF terbaru, Stokley’s Drug Interactions dan lain sebagainya. Obat-obat tersebut di bawah ini merupakan contoh obat- obat yang dapat meningkatkan kadar glukosa darah sehingga memungkinkan adanya kebutuhan peningkatan dosis insulin maupun obat hipoglikemik oral yang diberikan.
Tabel Obat yang dapat menyebabkan hiperglikemia
Keterangan (diadaptasi dari Bressler and DeFronzo, 1994):
.+ kemungkinan bermakna secara klinis. Studi/laporan terbatas atau bertentangan.
++ bermakna secara klinis. Sangat penting pada kondisi tertentu.
+++ berpengaruh bermakna secara klinis.
Obat atau senyawa-senyawa yang dapat meningkatkan risiko hipoglikemia sewaktu pemberian obat hipoglikemik oral golongan sulfonilurea antara lain: insulin, alkohol, fenformin, sulfonamida, salisilat dosis besar, fenilbutazon, oksifenbutazon, dikumarol, kloramfenikol, senyawa-senyawa penghambat MAO (Mono Amin Oksigenase), guanetidin, steroida anabolik, fenfluramin, dan klofibrat. Hormon pertumbuhan, hormon adrenal, tiroksin, estrogen, progestin dan glukagon bekerja berlawanan dengan efek hipoglikemik insulin. Disamping itu, beberapa jenis obat seperti guanetidin, kloramfenikol, tetrasiklin, salisilat, fenilbutazon, dan lain-lain juga memiliki interaksi dengan insulin, sehingga sebaiknya tidak diberikan bersamaan dengan pemberian insulin, paling tidak perlu diperhatikan dan diatur saat dan dosis pemberiannya apabila terpaksa diberikan pada periode yang sama.
Tabel Obat yang dapat menyebabkan hipoglikemia
8. Penderita gagal menerima obat
Penderita gagal menerima obat dapat disebabkan oleh:
-
Penderita tidak menerima pengaturan obat yang sesuai sebagai akibat kesalahan medikasi (medication error) berupa kesalahan peresepan, dispensing, cara pemberian atau monitoring yang dilakukan.
-
Penderita tidak mematuhi aturan yang direkomendasikan dalam penggunaan obat
-
Penderita tidak meminum obat yang diberikan karena ketidakpahaman
-
Penderita tidak meminum obat yang diberikan karena tidak sesuai dengan keyakinan tentang kesehatannya.
-
Penderita tidak mampu menebus obat dengan alasan ekonomi.
Yang juga perlu mendapat perhatian ekstra terhadap munculnya masalah terkait obat apabila penderita berada dalam kondisi khusus, seperti:
- Penderita hamil / menyusui
- Penderita gangguan ginjal
- Penderita gangguan hati
- Penderita gangguan jantung (stage 3-4)
- Penderita lanjut usia
- Penderita anak-anak
- Penderita sedang berpuasa
Untuk meminimalkan masalah terkait obat, apoteker perlu melakukan identifikasi dengan mengajukan empat pertanyaan sebagai berikut:
-
Apakah terapi obat sesuai dengan indikasinya?
Terapi obat dikatakan tidak sesuai bila obat yang diberikan tidak sesuai dengan indikasinya atau penderita memerlukan terapi obat tambahan karena adanya indikasi yang belum diobati (untreated indication)
-
Apakah terapi obat tersebut efektif?
Terapi obat dikatakan tidak efektif bila obat yang diberikan tidak tepat dalam pemilihannya atau dosis yang digunakan terlalu kecil.
-
Apakah terapi obat tersebut aman?
Terapi obat dikatakan tidak aman, bila penderita mengalami reaksi obat yang tidak dikehendaki atau penderita mendapatkan dosis obat yang terlalu tinggi atau penderita menerima/menggunakan obat tanpa indikasi.
-
Apakah penderita mengikuti aturan yang telah disarankan?
Penderita tidak mengikuti aturan penggunaan obat yang disarankan dapat terjadi karena ketidakpahaman penderita terhadap penyakit dan pengobatannya, alasan ekonomi, atau ketidaknyamanan yang dialami.
Sumber :
Pharmaceutical care untuk penyakit diabetes mellitus, Departemen Kesehatan RI
