Bagaimana melakukan pungsi vena yang baik pada pasien?

image

Pungsi vena merupakan suatu cara pengambilan darah vena yang diambil dari vena dalam fossa cubiti, vena saphena magna / vena supervisial lain yang cukup besar untuk mendapatkan sampel darah yang baik dan representative dengan menggunakan spuit.

Bagaimana melakukan pungsi vena yang baik pada pasien ?

Pungsi vena dan kapiler merupakan bagian dari prosedur diagnostik, yaitu mengambil darah pasien untuk keperluan pemeriksaan laboratorium. Untuk itu dokter harus mengetahui tujuan dilakukan pemeriksaan laboratorium tersebut sehingga dapat melakukan pengambilan sampel darah secara tepat. Kesalahan dalam persiapan pasien dan pengambilan sampel (pemilihan antikoagulan, teknik pengambilan sampel, volume darah yang diambil, pemilihan kontaine r dan pengiriman sampel darah ke laboratorium) sangat mempengaruhi hasil pemeriksaan pasien.

Jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis pasien adalah :

  • Pemeriksaan darah rutin (kadar Hb, jumlah lekosit, eritrosit, trombosit, kadar hematokrit, hitung jenis lekosit, laju enap darah dll).
  • Pemeriksaan kimia darah (glukosa, profil lemak darah, fungsi hati, fungsi ginjal, enzim-enzim, elektrolit, dll).
  • Pemeriksaan sero-imunologi (petanda tumor, petanda infeksi, hormon, kadar obat dalam tubuh, dll).

Karena jenis pemeriksaan dan cara pengambilan sampel untuk berbagai jenis pemeriksaan laboratorium bervariasi, bila dokter ragu-ragu akan cara persiapan pasien, tujuan pemeriksaan atau cara pengambilan sampel, ada baiknya menanyakan secara langsung kepada pihak laboratorium.

ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN UNTUK PUNGSI VENA & KAPILER

Pada prinsipnya alat yang dipergunakan untuk tindakan pungsi vena sama dengan alat yang diperlukan untuk injeksi intravena kecuali pada pungsi vena diperlukan kontainer-kontainer sampel sesuai pemeriksaan yang akan dilakukan dan kontainer tersebut harus diberi identitas pasien. Selain itu, selain dapat dipakai spuit injeksi biasa untuk mengaspirasi darah, dapat juga dipergunakan berbagai jenis tabung vakum (evacuated tube) sehingga kita tidak perlu lagi menarik plunger saat aspirasi.

image
Gambar Alat yang Diperlukan untuk Pungsi Vena

image
Gambar Tabung Vakum (evacuated tube)

Kontainer sampel
Untuk kontainer sampel dapat dipakai tabung-tabung reaksi dari kaca, tanpa atau dengan penambahan antikoagulan dengan jenis dan jumlah sesuai pemeriksaan yang akan dilakukan.

Antikoagulan
Penambahan antikoagulan menyebabkan darah tidak dapat membeku setelah berada di luar tubuh. Antikoagulan bekerja dengan mekanisme tertentu misalnya :

1. Mengikat kalsium dalam darah :

  • Potassium EDTA/ K2-EDTA, Sodium EDTA/ Na2-EDTA : untuk pemeriksaan hematologi rutin dan pemeriksaan diagnostik molekuler seperti PCR (Polymerase Chain Reaction).
  • Sodium Citrat, Potassium Citrat : untuk pemeriksaan koagulasi dan hemostasis.
  • Potassium Oksalat.
  • Sodium Fluoride (NaF) : sebagai pengawet untuk pemeriksaan kimia darah.

2. Penghambat trombin (Sodium Heparin, Lithium Heparin) : dipergunakan untuk pemeriksaan analisis gas darah (pemeriksaan analisis gas darah mempergunakan sampel darah arteri – bukan vena) dan kimia darah (selain elektrolit).

Tabung vakum (evacuated tube) Terdiri dari :

  • Multisample needle, dengan hub dihubungkan pada needle holder dan katub karet (rubber sheath) untuk mencegah kebocoran darah sewaktu mengganti tabung vakum sesuai kebutuhan.
  • Needle holder, dipergunakan untuk ”memegang” jarum
  • Berbagai jenis tabung vakum, yaitu tabung terbuat dari kaca atau plastik yang disegel oleh segel karet, dengan tekanan vakum negatif dalam tabung, dengan perbedaan warna tutup tabung sesuai tujuan pemeriksaan (tanpa antikoagulan dan dengan berbagai jenis antikoagulan). Tabung plastik dipergunakan untuk pemeriksaan koagulasi dan hemostasis.

PUNGSI VENA


Lokasi pungsi vena paling sering adalah vena mediana cubiti, karena cukup besar, lurus dan letaknya superfisial.

image
Gambar Lokasi pungsi vena, vena mediana cubiti

image
Gambar Pemasangan Torniket

image
Gambar Insersi Jarum

image
Gambar Aspirasi Darah

PROSEDUR PUNGSI VENA MENGGUNAKAN SPUIT INJEKSI

  • Menyapa pasien, mempersilakan pasien untuk duduk senyaman mungkin dan memberi kesempatan pada pasien untuk beristirahat sejenak.

  • Mencocokkan identitas pasien (nama, alamat).

  • Mengecek pemeriksaan yang diminta dan menyiapkan kontainer sampel sesuai kebutuhan.

  • Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.

  • Mengenakan sarung tangan dengan benar.

  • Memberi identitas pasien pada kontainer sampel dengan jelas.

  • Memilih lokasi pungsi dengan benar dan sesuai kondisi pasien. Hindari daerah yang hematom, luka, sikatrik, oedem.

    • Diutamakan di lengan (lengan kiri), hindari daerah yang hematom, luka, sikatrik, oedem.
    • Pilih vena yang paling jelas dan lurus.
    • Jangan menusuk sampai benar-benar yakin bahwa lokasi pungsi sudah ideal.
  • Melakukan pemasangan torniket dengan benar (lokasi pemasangan, kekencangan, lama).

    • Torniket dipasang 2 – 3 inchi di atas vena yang akan dipungsi.
    • Torniket baru dipasang setelah petugas yakin sudah menemukan lokasi vena yang akan dipungsi.
    • Pemasangan torniket tidak terlalu kencang, asal cukup untuk menampakkan vena.
    • Pasien diminta membantu dengan mengepalkan tangan.
    • Pemasangan torniket paling lama 1 menit. Bila terlalu lama, terjadi hemokonsentrasi yang akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.
    • Bila pungsi vena tertunda, torniket dilepas dulu dan dipasang kembali saat akan dilakukan pungsi.
  • Melakukan desinfeksi lokasi pungsi dengan benar, dibiarkan kering & tidak disentuh lagi.

    • Desinfeksi lokasi pungsi dengan alkohol 70%.
    • Biarkan mengering, alkohol tidak boleh ditiup. Bila pungsi dilakukan saat masih ada sisa alkohol, sisa alkohol akan menyebabkan hemolisis dan menimbulkan rasa nyeri.
    • Setelah desinfeksi lokasi pungsi tidak boleh dipalpasi lagi
  • Melakukan pungsi vena dengan benar :

    1. Mengeluarkan udara dari dalam spuit.
    2. Spuit dipegang dengan tangan kanan, bevel jarum menghadap ke atas.
    3. Jarum ditusukkan dengan sudut 150 – 300. Untuk mengalihkan perhatian pasien, saat akan menusukkan jarum, pasien diminta untuk menarik nafas dalam. Demikian juga saat jarum akan ditarik keluar.
    4. Darah diaspirasi perlahan-lahan dengan tangan kanan menarik piston spuit, tangan kiri memfiksasi jarum supaya tidak bergerak dalam pembuluh darah karena jarum yang bergerak akan menimbulkan rasa nyeri bagi pasien.
    5. Darah diaspirasi perlahan-lahan, sebab jika aspirasi terlalu cepat dapat menyebabkan :
      1. Darah akan mengalami hemolisis;
      2. Vena kolaps dan menutup lubang jarum sehingga darah berhenti mengalir;
      3. Jarum tertarik keluar dari vena.
    6. Darah diaspirasi sesuai kebutuhan (perhitungkan kebutuhan darah, semakin banyak jumlah pemeriksaan, semakin banyak darah yang dibutuhkan).
    7. Setelah darah tampak teraspirasi, pasien diminta melepaskan kepalan tangan, segera melepaskan torniket. Bila darah belum teraspirasi, gerakkan jarum sedikit ke kanan/ ke kiri atau ke atas/ ke bawah
    8. Setelah darah diaspirasi sesuai kebutuhan, letakkan kapas kering pada tempat pungsi, jarum ditarik perlahan dan lurus sesuai dengan arah masuknya jarum (dengan tangan kanan), pasien diminta menekan lokasi pungsi dengan kapas selama beberapa menit. Post pungsi vena mediana cubiti pasien diharuskan lengan tetap lurus, tidak boleh ditekuk sambil lokasi pungsi ditekan dengan kapas beralkohol 2-3 menit. Apabila lengan ditekuk akan mempermudah atau mengakibatkan terjadinya hematom
    9. Melepas jarum dari spuit, darah dialirkan perlahan melalui dinding tabung, spuit bekas dibuang ke tempat sampah infeksius.
    10. Segera menghomogenkan tabung kontainer dengan antikoagulan dengan cara membalik tabung beberapa kali (tidak mengocok). Bila tidak segera dihomogenkan maka sebagian darah akan mengalami pembekuan sehingga mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium.
  • Melakukan kontrol perdarahan sampai perdarahan benar-benar berhenti. Pasien diinstruksikan untuk tidak menekuk siku atau menggosok lokasi pungsi karena justru akan menyebabkan hematom.

  • Menutup luka dengan kapas baru, kemudian memasang plester.

  • Memberikan instruksi kepada pasien untuk mencegah dan mengatasi hematom : sesampai di rumah, pasien diinstruksikan untuk mengompres bekas luka dengan es untuk menghentikan perdarahan. Sehari sesudahnya, dikompres dengan air hangat untuk mempercepat resorpsi bekuan.

PENGAMBILAN DARAH VENA MENGGUNAKAN TABUNG VAKUM

  • Beri identitas pasien pada tabung vakum.
  • Pegang jarum pada bagian tutup yang berwarna dengan satu tangan, kemudian putar dan lepaskan bagian yang berwarna putih dengan tangan lainnya
  • Pasang jarum pada holder, biarkan tutup yang berwarna tetap pada jarum.
  • Bila posisi pungsi telah siap, lepaskan tutup jarum yang berwarna, lakukan pungsi vena seperti biasa.
  • Masukkan tabung vakum sesuai jenis pemeriksaan ke holder, tempatkan jari telunjuk dan tengah pada pinggiran holder dan ibu jari pada dasar tabung mendorong tabung sampai ujung holder.
  • Lepaskan torniket saat darah mulai mengalir ke tabung, bila kevakuman habis maka pengaliran darah akan berhenti secara otomatis.

PUNGSI VENA PADA BEBERAPA KEADAAN KHUSUS

  • Jika pasien adalah bayi/ anak kecil :

    • Pergunakan jarum kecil (ukuran 23 atau 25 atau wing needle).
    • Pungsi vena dilakukan di punggung tangan atau punggung kaki, dapat juga dilakukan pungsi kapiler dari jari tengah atau jari manis;
    • Pada bayi baru lahir : dilakukan pungsi kapiler, diambil dari kapiler tumit.
    • Posisi bayi/ anak dipangku orang tua atau dibaringkan di tempat tidur.
    • Minta bantuan asisten untuk memegangi anak.
  • Jika di lengan pasien terpasang infus :

    • Pungsi dilakukan di lengan yang lain.
    • Bila terpaksa : matikan dulu infus selama 1-2 menit, ambil darah dari vena yang berbeda dengan vena yang terpasang infus di bawah jalur infus; sejumlah kecil darah yang terambil pertama kali dibuang terlebih dahulu.
  • Jika vena kecil/ kolaps :

    • Pasien diminta membuka dan menutup telapak tangan beberapa kali, atau
    • Lakukan masase pelan-pelan dari pergelangan tangan ke arah siku, atau
    • Tepuk pelan-pelan area yang akan dilakukan pungsi dengan jari telunjuk & jari tengah, atau
    • Area pungsi dikompres dengan handuk hangat, atau
    • Biarkan lengan dalam keadaan tergantung (lebih rendah dari jantung) selama beberapa menit, kemudian dipasang torniket, atau
    • Bila pasien tampak sangat lemas, pasien diminta untuk makan atau minum teh hangat manis lebih dahulu.
    • Hindarkan memijit-mijit area pungsi dengan keras untuk mencegah dilusi darah oleh cairan jaringan.
  • Jika Pasien pingsan setelah diambil darah :

    1. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah daripada kaki (kaki diganjal bantal).
    2. Ikat pinggang/ pakaian pasien dilonggarkan.
    3. Menilai kesadaran pasien, dengan cara :
      • Memanggil nama pasien.
      • Memberi rangsang nyeri dengan menekan kuku ibu jari atau daerah antara ibu jari dan telunjuk pasien dengan keras.
      • Bila pasien masih merespon (misal menggerakkan tangan, ada gerakan kelopak mata atau mengeluarkan suara), lanjutkan pertolongan.
    4. Bila pasien tidak berespon terhadap rangsang nyeri, berarti pasien mengalami KOMA, lakukan penanganan koma (dibahas dalam manual Cardio-Pulmonary Resuscitation dan Basic Life Support).
    5. Ukur tensi pasien.
      • Bila normal atau terlalu rendah dan tidak ada gejala khusus yang lain, teruskan tindakan pertolongan.
      • Bila tensi tinggi atau ada gejala lain (misal kejang, nyeri dada, sesak nafas, gangguan gerakan/ kelumpuhan, gangguan kesadaran), pasien dirujuk untuk penanganan selanjutnya (dibahas di blok Kedaruratan Medik) .
    6. Sadarkan pasien dengan membaui hidung pasien menggunakan kapas alkohol.
    7. Setelah pasien sadar, beri minum teh manis hangat.

Untuk mencegah tertusuk jarum, setelah injeksi atau pungsi vena, tutup kembali jarum bekas injeksi dengan cara : letakkan tutup jarum di meja yang datar dan masukkan jarum ke dalam tutupnya, angkat dan kencangkan.

PUNGSI KAPILER/ PUNGSI KULIT

Darah yang diperoleh melalui pungsi kapiler merupakan campuran darah arteri, darah vena dan cairan jaringan, dengan proporsi darah arteri sedikit lebih banyak dibandingkan komponen yang lain, sehingga komposisi hematologi dan kimia darah kapiler sedikit lebih mirip darah arteri. Perbedaan paling besar adalah hasil Hb, AL, AE dan AT (lebih rendah pada darah kapiler), kadar glukosa (lebih tinggi dalam darah kapiler), protein total, kalsium dan kalium (lebih rendah pada darah kapiler). Meski demikian, beberapa jenis pemeriksaan laboratorium, misalnya kultur, pemeriksaan koagulasi dan hemostasis serta pemeriksaan-pemeriksaan yang memerlukan jumlah sampel cukup banyak.

Pungsi kapiler merupakan metode pungsi pilihan untuk bayi dan anak, selain itu pengambilan sampel untuk skrining gangguan metabolisme bawaan atau turunan pada neonatus (misalnya fenilketonuria) hanya dapat dilakukan dengan pungsi kapiler.

Lokasi pungsi

  • Dipilih lokasi pungsi yang hangat, tidak pucat, tidak edematous, tidak sianotik, tidak luka, tidak hematom dan di sisi yang tidak dipasang jalur intravena.
  • Untuk neonatus dan bayi kurang dari 1 tahun, lokasi terpilih adalah permukaan plantar di medial garis imajiner yang ditarik dari pertengahan ibu jari ke tumit atau di lateral garis imajiner yang menghubungkan sela jari keempat dan kelima ke tumit.
  • Untuk anak, lokasi terpilih adalah ujung distal ibu jari kaki.
  • Untuk anak yang lebih besar dan orang dewasa (misalnya pada pasien dengan luka bakar parah, obesitas, kecenderungan trombosis, orang tua dengan vena rapuh, pasien dengan jalur intravena di kedua lengan dan kaki, self-monitoring blood glucose di rumah), lokasi terpilih adalah bagian distal jari ketiga atau keempat .

Alat yang diperlukan

  • Kapas alkohol 70%
  • Lanset disposable dan terstandarisasi : dalamnya tusukan tidak boleh melebihi 2.0 mm karena jarak os calcaneus pada bayi prematur kurang dari 2.4 mm di bawah kulit tumit. Jika tusukan terlalu dalam atau dilakukan di tempat yang salah, dapat mengakibatkan osteomyelitis atau osteochondritis. Jangan melakukan pungsi kapiler pada lengkung tumit atau ujung-ujung jari bayi/neonatus karena mengakibatkan trauma pada tulang, kartilago dan syaraf, selain itu, berbeda dengan pada orang dewasa, jumlah darah yang terkumpulpun terlalu sedikit.
  • Tabung kapiler atau mikropipet dan sealernya (parafin). Perhatikan warna cincin pada dinding tabung kapiler, tabung denga cincin warna biru tidak mengandung antikoagulan, sementara dengan cincin merah mengandung heparin sebagai antikoagulan sehingga harus segera dihomogenkan dengan membalikkannya beberapa kali.
  • Kaca objek.

Cara melakukan pungsi kapiler

  • Hangatkan lokasi yang akan dipungsi dengan kompres hangat selama 2-3 menit.
  • Beri identitas pasien pada sampel (masukkan tabung kapiler ke dalam tabung vakum atau tabung reaksi yang telah diberi identitas pasien).
  • Desinfeksi lokasi pungsi dengan kapas alkohol 70% dan biarkan kering.
  • Lakukan tusukan menggunakan lanset di area pungsi yang sudah didesinfeksi. Bila pungsi dilakukan di distal jari ketiga atau keempat, lakukan tusukan melintang memotong garis sidik jari karena bila tusukan dilakukan searah garis sidik jari maka aliran darah akan mengikuti alur sidik jari sehingga darah sulit untuk dikumpulkan.
  • Tetesan pertama dibuang, karena kemungkinan besar terkontaminasi oleh cairan jaringan. Cairan jaringan mengandung faktor koagulasi yang akan mempercepat pembekuan darah, selain itu juga menyebabkan dilusi darah sehingga mempengaruhi hasil pemeriksaan.
  • Tetesan berikutnya ditampung menggunakan tabung kapiler. Tabung pertama dipergunakan untuk pemeriksaan hematologi terlebih dulu (pilih tabung kapiler dengan antikoagulan).
  • Lakukan masase ringan untuk memperlancar keluarnya darah, jangan memijit-mijit terlalu keras.
  • Jangan sampai ada gelembung udara di dalam tabung. Jangan mengisi tabung kapiler terlalu penuh (2/3 – ¾ panjang tabung).
  • Setelah dirasakan cukup, segel kedua ujung tabung dengan parafin dengan memegang ujung tabung dan memasukkan ujung tabung ke dalam parafin 2-3 kali (jangan memegang bagian tengah tabung, karena risiko patah/ pecah dan melukai tangan).
  • Masukkan tabung kapiler yang sudah disegel ke dalam tabung reaksi yang sudah diberi identitas pasien.
  • Lakukan kontrol perdarahan, tunggu sampai perdarahan benar-benar berhenti.
  • Tutup bekas tusukan dengan plester.

Bila tertusuk jarum yang terkontaminasi darah pasien :

  • Segera cuci dengan air mengalir, keluarkan darah dengan memijat- mijat luka tusukan.
  • Lakukan selama 3 – 5 menit.
  • Gosok dengan kapas alkohol 70%.
  • Cuci tangan menggunakan sabun antiseptik.

Sumber :

Dian Ariningrum, Jarot Subandono, Djoko Hadiwidodo, Sri Mulyani, Heni Hastuti, Injeksi, pungsi vena dan kapiler, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta