Perdarahan postpartum atau Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir.
Apa yang dimaksud dengan Perdarahan postpartum atau Perdarahan pasca persalinan ?
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang berlebihan setelah melahirkan janin dan dapat terjadi sebelum atau setelah plasenta lahir dengan jumlah kehilangan darah lebih dari 500 ml setelah persalinan spontan dan 1000 ml pada persalinan seksio caesarea.
Perdarahan pascapersalinan juga dapat didefinisikan sebagai penurunan hematokrit sebesar 10% atau lebih.
Pada praktisnya tidak perlu melakukan pengukuran jumlah perdarahan sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis yang lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, akan menunjukkan beberapa perubahan tanda vital seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100 menit.
Peradarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai perdarahan berlebihan dari traktus genital setelah bayi lahir hingga 6 minggu setelah kelahiran.
Klasifikasi Perdarahan Pasca Persalinan
Perdarahan pasca persalinan dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
-
Perdarahan Pasca Persalinan Primer
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi kala tiga atau dalam waktu 24 jam pertama setelah melahirkan biasanya disebabkan atonia uteri, robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. -
Perdarahan Pasca Persalinan Sekunder
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi setelah 24 jam atau perdarahan yang berlebihan antara 24 jam, 6 minggu sampai dengan 12 minggu setelah melahirkan biasanya disebabkan oleh sisa plasenta.
Tanda dan Gejala Perdarahan Pasca Persalinan
Berikut ini adalah gejala yang paling umum terlihat pada kasus perdarahan pasca persalinan. Namun setiap wanita mungkin akan menunjukkan gejala yang berbeda. Gejala tersebut adalah perdarahan yang tidak terkontrol, penurunan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, penurunan jumlah sel darah merah (hematokrit), pembengkakan dan nyeri pada daerah vagina dan perineum, jika akibat hematoma.
Tabel Tanda dan gejala perdarahan pasca persalinan
Etiologi dan Faktor Risiko yang Terlibat dalam Perdarahan Pasca Persalinan
Beberapa kondisi wanita yang berada pada risiko lebih besar untuk terjadinya perdarahan pasca persalinan daripada wanita yang lain meliputi : Solusio plasenta (detasemen awal plasenta dari rahim), Plasenta previa (plasenta menutupi jalan lahir atau dekat dengan pembukaan serviks), Overdistensi uterus (pembesaran rahim yang berlebihan karena terlalu banyak cairan ketuban atau bayi besar terutama dengan berat lahir lebih dari 4000 gram, kehamilan ganda), Hipertensi gestasional atau preeklampsia (tekanan darah tinggi pada saat kehamilan), Memiliki banyak kelahiran sebelumnya, Partus lama, Infeksi, Kegemukan, Induksi persalinan, Kelahiran instrumental (Forcep atau Vakum), Anestesi umum.
Kausal atau penyebab dari perdarahan pascapersalinan dibedakan atas :
1) Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
-
Hipotoni sampai atonia uteri
Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Faktor Predisposisi atonia uteri antara lain : Regangan rahim yang berlebihan karena kehamilan ganda atau gemelli, polihidramnion, atau anak terlalu besar; kelelahan karena persalinan lama; akibat anestesi; kehamilan grandemultipara; ibu dengan keadaan umum yang jelek misalnya anemis, menderita penyakit menahun; infeksi intrauterin; riwayat atonia sebelumnya.Atonik uterus merupakan kegagalan miometrium pada sisi plasenta untuk berkontraksi dan beretraksi serta mengompresi pembuluh darah yang robek dan mengendalikan kehilangan darah dengan kerja ligatur. Saat plasenta masih menempel, volume darah yang mengalir kurang lebih 500-800 ml per menit, kemudian setelah terjadi pemisahan, seharusnya kontraksi dan retraksi yang efisen oleh otot uterus menyumbat aliran tersebut dan mencegah perdarahan terjadi.
Beberapa alasan keterkaitan faktor risiko tersebut dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan.
-
Akibat anestesi
Hal ini dikarenakan agens anestetik dapat menyebabkan relaksasi uterus.13 Atonia uteri yang menyebabkan perdarahan dapat diperkirakan apabila digunakan zat – zat anestetik berhalogen dalam konsentrasi tinggi yang akan menyebabkan relaksasi uterus. -
Distensi berlebihan (gemelli, anak besar, hidramnion)
Hal ini dikarenakan miometrium menjadi sangat regang sehingga menjadi kurang efisien. Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan mengalami hipotoni setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin besar, janin multipel, atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri. -
Partus lama
Hal ini dikarenakan dalam persalinan yang fase aktifnya berlangsung lebih dari 12 jam, inersia uterus dapat terjadi akibat kelelahan otot. -
Partus presipitatus atau partus terlalu cepat
Hal ini dikarenakan uterus telah berkontraksi dengan kuat dan menyebabkan durasi persalinan kurang dari 1 jam, kesempatan otot untuk beretraksi tidak cukup. -
Plasenta Previa
Sebagian atau seluruh plasenta berada di bagian bawah tempat lapisan otot yang lebih tipis mengandung sedikit serat oblik, sehingga mengakibatkan kontrol perdarahan yang buruk terjadi. -
Abrupsio Plasenta
Abrupsio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasinya sebelum waktunya (sebelum anak lahir). Sehingga darah dapat meresap diantara serat otot, mengganggu kerja efektif otot uterus. Hal inilah yang menyebabkan perdarahan pasca persalinan terjadi. -
Persalinan karena induksi oksitosin
Wanita yang persalinannya ditandai dengan his yang terlalu kuat atau tidak efektif karena induksi persalinan juga besar kemungkinan mengalami perdarahan berlebihan akibat atonia uteri setelah melahirkan.
Beberapa faktor lain yang tidak secara langsung menyebabkan perdarahan pasca persalinan, tetapi dapat meningkatkan perdarahan hebat terjadi. Faktor tersebut antara lain :
-
Riwayat perdarahan pasca persalinan
Hal ini dikarenakan terdapat risiko kekambuhan pada kehamilan berikutnya. Riwayat obstetrik yang lengkap yang diperoleh pada pemeriksaan antenatal yang pertama sangat diperlukan untuk merencanakan persalinan ibu ditempat pelayanan kesehatan yang lebih memadai jika terjadi perdarahan. -
Fibroid (fibromiomata)
Fibroid normalnya adalah tumor benigna yang terdiri atas otot dan jaringan fibrosa, yang dapat mengganggu efektifitas kerja uterus. -
Anemia
Anemia didefinisikan sebagai kadar hematokrit (Ht), konsentrasi hemoglobin (Hb) atau hitung eritrosit di bawah batas normal dengan nilai batas sebagai berikut : perempuan tidak hamil Hb 12,0 g/dl dan Ht 36%, kehamilan trimester I Hb 11,0 g/dl dan Ht 33%, kehamilan trimester II Hb 10,5 g/dl dan Ht 32%, kehamilan trimester III Hb 11 g/dl dan Ht 33%. -
HIV/ AIDS
Ibu yang menderita HIV / AIDS sering mengalami imunosupresi berat, sehingga dapat menurunkan jumlah trombosit, ketika perdarahan bersifat minor saja sudah dapat menyebabkan terjadinya morbiditas berat atau kematian.
-
-
Sisa plasenta
-
Kotiledon atau selaput ketuban tersisa atau tertinggal Perdarahan pascapersalinan dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa placenta atau selaput janin. Hal ini dapat mengganggu kerja uterus yang efisien. Bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau dicuret, disusul dengan pemberian obat – obatan oksitosika intravena.
-
Plasenta susenturiata
Plasenta susenturiata merupakan suatu lobus tambahan dari jaringan plasenta yang terletak pada selaput kantong ketuban janin dengan pembuluh darah yang menuju plasenta utama. Lobus itu kemungkinan akan tertinggal dalam uterus setelah plasenta utama lahir dan hal tersebut dapat meningkatkan risiko perdarahan pasca persalinan yang lebih parah. -
Plasenta akreta, inkreta, perkreta
Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium (menembus desidua basalis). Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai atau memasuki miometrium. Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.Dengan keadaan plasenta akreta, inkreta dan perkreta maka plasenta sukar dilepaskan karena adhesi yang kuat antara palsenta dan uterus atau yang disebut juga dengan retensio plasenta. Faktor predisposisi retensio plasenta tersebut antara lain plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang dan multiparitas.
Jika plasenta tetap menempel secara utuh pada dinding rahim tidak akan menyebabkan terjadinya perdarahan. Namun, jika pemisahan telah terjadi, pembuluh maternal telah robek, dan sebagian jaringan plasenta tetap tertanam dalam desidua yang menyerupai spons, kontraksi dan retraksi yang efisien akan terganggu.
Faktor etiologi dari perlekatan plasenta yang tidak normal dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan antara lain implantasi plasenta di segmen bawah uterus, di atas jaringan parut seksio sesarea atau insisi uterus lainnya, serta setelah kuretase.
-
2) Robekan Jalan Lahir
Robekan jalan lahir pada umumnya terjadi pada persalinan dengan trauma. Robekan jalan lahir diakibatkan oleh episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi. Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet dan laserasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra bahkan sampai yang terberat yaitu ruptur uteri.
3) Gangguan koagulasi
Gangguan koagulasi atau gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab lain telah disingkirkan dan gangguan koagulasi ini jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan. Predisposisi gangguan koagulasi antara lain :
-
Kasus trombofilia
Trombofilia merupakan kelainan pada darah yang memicu pembentukan pembekuan darah (trombosis), kelainan ini terjadi dikarenakan kelebihan faktor pembekuan darah (prokoagulan) atau kekurangan faktor yang menghambat pembentukan darah atau memecah bekuan darah (fibrinolisis). Trombofilia dapat terjadi karena kelainan herediter (hereditary thrombophilia) atau kelainan yang didapat (acquired thrombophilia). -
Sindroma HELLP
Sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelets) merupakan komplikasi kehamilan serius yang dipicu oleh hipertensi dan sering dibahas bersama dengan kelainan preeklampsia dan eklampsia. Trombositopenia merupakan kelainan yang paling dini dan sering pada sindrom HELLP dan tampak pada semua ibu hamil yang menderitanya. -
Hipertensi (Preeklampsia atau Eklampsia)
Hipertensi dalam kehamilan merupakan slah satu dari tiga penyebab tertinggi morbiditas dan mortalitas ibu bersalin yang menyumbang 5 – 15% dalam penyulit kehamilan. Hipertensi adalah tekanan darah sistolik dan diastolik ≥ 140/90 mmHg. Hipertensi dalam kehamilan diklasifikasikan menjadi hipertensi kronik, pre-eklampsia-eklampsia, hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia dan hipertensi gestasional.Tabel Klasifikasi tekanan darah orang dewasa (JNC7-2003)
-
Solusio plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh plasenta sebelum bayi lahir. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan dikarenakan sebagian atau seluruh plasenta berada dibagian bawah tempat lapisan otot yang lebih tipis mengandung sedikit serat oblik : mengakibatkan kontrol perdarahan yang buruk. -
Kematian janin dalam kandungan atau Intra Uterine Fetal Death (IUFD)
Bila kematian janin dalam kandungan lebih dari 3-4 minggu maka akan terjadi penurunan kadar fibrinogen dengan kecenderungan terjadinya koagulopati dan hal ini juga dapat berhubungan dengan penderita trombofilia. -
Emboli air ketuban
Emboli cairan ketuban adalah suatu gangguan kompleks yang secara klasik ditandai dengan hipotensi, hipoksia, dan koagulopati komsumtif secara mendadak. Gambaran klasik tersebut adalah seorang wanita yang berada pada tahap akhir persalinan dini mulai kehabisan napas, kemudian dengan cepat mengalami kejang atau henti kardiorespirasi disertai penyulit koagulasi intravaskular diseminata, perdarahan masif, dan berakhir dengan kematian. -
Sepsis
Sepsis atau infeksi dapat menyebabkan gangguan kuagulopati sehingga dapat menyebabkan perdarahan pasca persalinan.
4) BKKBN dan Dinkes menyatakan bahwa faktor risiko pedarahan pascapersalinan juga tidak terlepas dari kondisi yang merupakan salah satu kriteria 4 “terlalu”, yaitu :
-
Terlalu tua pada saat melahirkan
Terlalu tua adalah kehamilan, persalinan dan nifas diatas usia 35 tahun. -
Terlalu muda pada saat melahirkan
Terlalu muda adalah kehamilan, persalinan maupun nifas pada usia kurang dari 20 tahun. -
Terlalu banyak anak
Terlalu banyak anak adalah jumlah anak yang dilahirkan lebih dari 3 orang anak. -
Terlalu dekat
Terlalu dekat adalah jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya kurang dari 2 tahun (24 bulan). Jarak kehamilanyang optimal dianjurkan adalah 36 bulan.
Tabel Faktor Risiko Perdarahan Pascapersalinan
Tabel Etiologi dan Faktor Risiko Perdarahan Pasca Persalinan
Diagnosis Perdarahan Perdarahan Pasca Persalinan
Diagnosa perdarahan pascapersalinan dimulai dengan adanya perdarahan yang berlebihan dan pemeriksaan untuk mencari penyebabnya secara spesifik dengan memperhatikan “ The Four Ts Mnemonic” (Tone, Trauma, Tissue dan Thrombin).
Diagnosa perdarahan pascapersalinan juga dilihat dari riwayat medis secara lengkap dan hasil pemeriksaan fisik. Diagnosa ditentukan berdasarkan gejala yang ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan digunakan untuk mendiagnosa perdarahan pascapersalinan termasuk pengukuran denyut nadi dan tekanan darah (pemeriksaan fisik), hematokrit (jumlah sel darah merah) dan faktor pembekuan dalam darah (pemeriksaan laboratorium).
Tabel Mnemonic for the Specific Causes of PPH-The Four Ts
Pencegahan Perdarahan Pascapersalinan
Semua kehamilan mempunyai risiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pascapersalinan. Antisipasi yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut adalah sebagai berikut 7:
-
Persiapan persalinan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal.
-
Mengenal faktor predisposisi perdarahan pascapersalinan seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio sesarea, riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya dan kehamilan dengan risiko tinggi lainnya misalnya hipertensi, anemia.
-
Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam untuk mencegah terjadinya partus lama.
-
Pada kehamilan dengan risiko tinggi agar melahirkan difasilitas rumah sakit rujukan yang memiliki peralatan yang lebih lengkap.
Pada kehamilan dengan risiko rendah agar melahirkan di tempat tenaga kesehatan yang terlatih dan menghindari persalinan dengan dukun.