Perdarahan Postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 – 600 ml dalam masa 24 jam setelah anak lahir. Dalam pengertian ini dimasukkan juga perdarahan karena retensio plasenta.
Apa yang dimaksud dengan Perdarahan Post Partum atau Pendarahan Pascasalin ?
Perdarahan post partum (PPP) adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir, dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Definisi perdarahan post partum adalah perdarahan pasca persalinan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi mengganggu hemodinamik ibu.
Berdasarkan saat terjadinya, PPP dapat dibagi menjadi PPP primer dan PPP sekunder.
PPP primer adalah perdarahan post partum yang terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta.
PPP sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga 12 minggu setelah persalinan, biasanya disebabkan oleh sisa plasenta.
Kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir.
Gambar Estimasi Jumlah darah yang keluar (dalam ml) akibat pendarahan pascasalin
Hasil Anamnesis (Subjective)
Keluhan dan gejala utama
Perdarahan setelah melahirkan
Lemah
Limbung
Berkeringat dingin
Menggigil
Pucat
Faktor Risiko
Perdarahan post partum merupakan komplikasi dari 5-8% kasus persalinan pervaginam dan 6% dari kasus SC.
Faktor risiko prenatal:
a. Perdarahan sebelum persalinan
b. Solusio plasenta
c. Plasenta previa
d. Kehamilan ganda
e. Preeklampsia
f. Khorioamnionitis
g. Hidramnion
h. IUFD
i. Anemia (Hb< 5,8)
j. Multiparitas
k. Mioma dalam kehamilan
l. Gangguan faktor pembekuan dan
m. Riwayat perdarahan sebelumnya serta obesitas
Faktor risiko saat persalinan pervaginam:
a. Kala tiga yang memanjang
b. Episiotomi
c. Distosia
d. Laserasi jaringan lunak
e. Induksi atau augmentasi persalinan dengan oksitosin
f. Persalinan dengan bantuan alat (forseps atau vakum)
g. Sisa plasenta, dan bayi besar (>4000 gram)
Faktor risiko perdarahan setelah SC :
a. Insisi uterus klasik
b. Amnionitis
c. Preeklampsia
d. Persalinan abnormal
e. Anestesia umum
f. Partus preterm dan postterm
Perdarahan karena robekan
a. Episiotomi yang melebar
b. Robekan pada perinium, vagina dan serviks
c. Ruptura uteri
Gangguan koagulasi
a. Trombofilia
b. Sindrom HELLP
c. Pre-eklampsi
d. Solutio plasenta
e. Kematian janin dalam kandungan
f. Emboli air ketuban
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana (Objective)
Pemeriksaan Fisik
Nilai tanda-tanda syok: pucat, akral dingin, nadi cepat, tekanan darah rendah.
Nilai tanda-tanda vital: nadi> 100x/menit, pernafasan hiperpnea, tekanan darah sistolik <90 mmHg, suhu.
Pemeriksaan obstetrik:
Perhatikan kontraksi, letak, dan konsistensi uterus
Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai adanya: perdarahan, keutuhan plasenta, tali pusat, dan robekan di daerah vagina.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin: terutama untuk menilai kadar Hb < 8 gr%.
Pemeriksaan golongan darah.
Pemeriksaan waktu perdarahan dan waktu pembekuan darah (untuk menyingkirkan penyebab gangguan pembekuan darah).
Penegakan Diagnostik (Assessment)
Diagnosis Klinis
Perdarahan post partum bukanlah suatu diagnosis akan tetapi suatu kejadian yang harus dicari penyebabnya:
PPP karena atonia uteri
PPP karena robekan jalan lahir
PPP karena sisa plasenta
PPP akibat retensio plasenta
PPP akibat ruptura uteri
PPP akibat inversio uteri
Gangguan pembekuan darah
Komplikasi
Syok
Kematian
Tabel Penyebab perdarahan pada post partum
Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Awal
Segera memanggil bantuan tim
Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.
Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok.
Gambar Tatalaksana awal perdarahan pascasalin dengan Pendekatan Tim
Berikan oksigen.
Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer Asetat) sesuai dengan kondisi ibu.
Tabel Jumlah cairan infus pengganti berdasarkan perkiraan volume kehilangan darah
Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.
Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri.
Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada, misal: robekan serviks atau robekan vagina).
Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan jumlah cairan yang masuk.
Catatan: produksi urin normal 0.5-1 ml/kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
Jika kadar Hb< 8 g/dl rujuk ke layanan sekunder (dokter spesialis obgyn)
Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan: kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin) dan penggolongan ABO.
Tentukan penyebab dari perdarahannya (lihat tabel 14.11) dan lakukan tatalaksana spesifik sesuai penyebab
Penatalaksanaan Lanjutan :
Atonia uteri
Lakukan pemijatan uterus.
Pastikan plasenta lahir lengkap.
Berikan 20-40 unit Oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/ Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM.
Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
Bila tidak tersedia Oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan Ergometrin 0,2 mg IM atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. Jangan berikan lebih dari 5 dosis (1 mg).
Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal selama 5 menit.
Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti.
Perlu Diingat :
Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang mengandung oksitosin. Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/tidak terkontrol, penderita sakit jantung dan penyakit pembuluh darah tepi.
Gambar Kompresi Bimanual Internal dan Kompresi Bimanual Eksternal pada atonia uteri
Robekan Jalan Lahir
Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina
Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan.
Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik.
Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.
Lakukan penjahitan (lihat Materi Luka Perineum Tingkat 1 dan 2)
Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
Robekan Serviks
Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio
Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder
Retensio Plasenta
Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutanNaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
Lakukan tarikan tali pusat terkendali.
Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual secara hati-hati.
Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (Ampisilin 2 g IV DAN Metronidazol 500 mg IV).
Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi
Sisa Plasenta
Berikan 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 60 tetes/menit dan 10 unit IM. Lanjutkan infus Oksitosin 20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40m tetes/ menit hingga pendarahan berhenti.
Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase.
Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV dan Metronidazol 500 mg).
Jika perdarahan berlanjut, tata laksana seperti kasus atonia uteri.
Inversio Uteri
Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder
Gangguan Pembekuan Darah
Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera.
Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia).
Siapkan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan sekunder
Konseling dan Edukasi
Memberikan informasi akan keadaan ibu yang mengalami perdarahan pascasalin.
Memberikan informasi yang tepat kepada suami dan keluarga ibu terhadap tindakan yang akan di lakukan dalam menangani perdarahan pascasalin.
Memastikan dan membantu keluarga jika rujukan akan dilakukan.
Kriteria Rujukan
Pada kasus perdarahan pervaginam > 500 ml setelah persalinan berpotensi mengakibatkan syok dan merupakan indikasi rujukan.
Penanganan kegawatdaruratan sebelum merujuk dan mempertahankan ibu dalam keadaan stabil selama proses rujukan merupakan hal penting diperhatikan.
Peralatan
Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutindan golongan darah.
Inspekulo
USG
Sarung tangan steril
Hecting set
Benang catgut
Prognosis
Prognosis umumnya dubia ad bonam, tergantung dari jumlah perdarahan dan kecepatan penatalaksanaan yang di lakukan.
Sumber :
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan primer
Referensi
Prawirohardjo, S. Saifuddin, A.B. Rachimhadhi, T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010: Hal 522-529.(Prawirohardjo, et al., 2010)
Kementerian Kesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: KementerianKesehatan RI. 2013 (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)