Neuropati adalah Gangguan pada sistem syaraf, pusat dan/atau perifer. Ada tiga jenis neuropati, yaitu neuropati perifer, neuropati otonom dan mononeuropati, yang paling umum adalah neuropati perifer. Merupakan salah satu komplikasi diabetes kronis.
Apa yang dimaksud dengan Neuropati ?
Neuropati adalah gangguan saraf perifer yang meliputi kelemahan motorik, gangguan sensorik, otonom dan melemahnya refleks tendon yang dapat bersifat akut atau kronik. Beberapa saraf perifer yang terkena meliputi semua akar saraf spinalis, sel ganglion radiks dorsalis, semua saraf perifer dengan semua cabang terminalnya, susunan saraf autonom, dan saraf otak kecuali saraf optikus dan olfaktorius.
Adapun etiologi dari neuropati adalah sebagai berikut:
Metabolik : Diabetes, penyakit ginjal, porfiria
Nutrisional : Defisiensi B1, B6, B12 dan asam folat
Defisiensi tiamin, asam nikotinat dan asam pentotenat mempengaruhi metabolisme neuronal dengan menghalangi oksidasi glukosa. Defisiensi ini dapat terjadi pada kasus malnutrisi, muntah-muntah, kebutuhan meningkat seperti pada masa kehamilan, atau pada alkoholisme.
Toksik (bahan metal dan obat-obatan) : Arsenik, merkuri, kloramfenikol dan metronidazol, karbamazepin, phenytoin.
Timah dan logam berat akan menghambat aktivasi enzim dalam proses aktifitas oksidasi glukosa sehingga mengakibatkan neuropati yang sulit dibedakan dengan defisiensi vitamin B.5
Keganasan
Trauma : neuropati jebakan
Infeksi-inflamasi : Lepra, Difteri
Autoimun : immune-mediated demyelinating disorders
Genetik
Polineuropati
Neuropati jenis ini menyebabkan kerusakan fungsional yang simetris, biasanya disebabkan oleh kelainan-kelainan difus yang mempengaruhi seluruh susunan saraf perifer, seperti gangguan metabolik keracunan, keadaan defisiensi, dan reaksi imunoalergik. Bila gangguan hanya mengenai akar saraf spinalis maka disebut poliradikulopati dan bila saraf spinalis juga ikut terganggu maka disebut poliradikuloneuropati.
Gangguan saraf tepi terutama bagian distal tungkai dan lengan, sensorik dan motorik. Gangguan distal lebih dahulu berupa gangguan sensibilitas berupa gambaran kaus kaki dan sarung tangan (glove and stocking pattern). Tungkai terkena lebih dahulu.
Gangguan saraf otak dapat terjadi pada polineuropati yang berat seperti kelumpuhan nervus fasialis bilateral dan saraf-saraf bulbar misalnya poliradikuloneuropati (Syndrom Guillain Barre).
Pasien dapat menunjukkan gejala parestesia atau nyeri pada bagian distal. Gejala motorik meliputi kelemahan dan distal atrofi otot. Neuropati jangka panjang dapat menyebabkan deformitas pada kaki dan tangan (Pes cavus, tangan cakar) dan gangguan sensorik berat dapat menyebabkan ulserasi neuropati dan derfomitas sendi dan dapat pula disertai gejala otonom. Tanda-tanda klinisnya adalah keterlibatan luas LMN distal dengan atrofi, kelemahan otot, serta arefleksia tendon. Hilangnya sensasi posisi distal dapat menyebabkan ataksia sensorik. Dapat terjadi hilangnya sensasi nyeri, suhu, dan raba dengan distribusi glove and stocking. Dapat terjadi penebalan saraf perifer. 5
Radikulopati
Lesi utama yaitu pada radiks bagian proksimal, sebelum masuk ke foramen intervertebralis. Pada kasus ini dijumpai proses demielinisasi yang disertai degenerasi aksonal sekunder. Demielinisasi diduga sebagai akibat reaksi alergi.5
Reaksi serupa dapat dijumpai pada binatang percobaan dengan memberikan imunisasi lanjutan jaringan saraf. Pada manusia dijumpai pada neuritis difteria dan Guillian-Barre syndrome. Oleh karena lesi terjadi disekitar ruangan subarakhnoid maka akan terjadi reaksi pada CSF yang disebut sebagai disosiasi sitoalbumin, dimana protein meningkat dan sedikit perubahan pada jumlah sel.5
Gangguan sensorik sangat bervariasi, kadang-kadang berupa gangguan segmental, pola kaus kaki dan juga dapat normal tanpa kelainan. Kelemahan otot dapat terjadi pada bagian proksimal maupun distal pada tungkai. Atrofi tidak begitu nyata dibandingkan pada poli neuropati. Refleks-refleks dapat menurun sampai menghilang.5
Mononeuropati
Lesi bersifat fokal pada saraf tepi atau lesi bersifat fokal majemuk yang berpisah-pisah (mononeuropati multipleks) dengan gambaran klinis yang simetris atau tidak simetris. Penyebabnya adalah proses fokal misalnya penekanan pada trauma, tarikan, luka, penyinaran, berbagai jenis tumor, infeksi fokal, dan gangguan vascular.4
Patomekanisme
Mekanisme yang mendasari munculnya nyeri neuropati adalah: sensitisasi perifer, ectopic discharge, sprouting, sensitisasi sentral, dan disinhibisi. Perubahan ekspresi dan distribusi saluran ion natrium dan kalium terjadi setelah cedera saraf, dan meningkatkan eksitabilitas membran, sehingga muncul aktivitas ektopik yang bertanggung jawab terhadap munculnya nyeri neuropatik spontan.
Kerusakan jaringan dapat berupa rangkaian peristiwa yang terjadi di nosiseptor disebut nyeri inflamasi akut atau nyeri nosiseptif, atau terjadi di jaringan saraf, baik serabut saraf pusat maupun perifer disebut nyeri neuropatik. Trauma atau lesi di jaringan akan direspon oleh nosiseptor dengan mengeluarkan berbagai mediator inflamasi, seperti bradikinin, prostaglandin, histamin, dan sebagainya. Mediator inflamasi dapat mengaktivasi nosiseptor yang menyebabkan munculnya nyeri spontan, atau membuat nosiseptor lebih sensitif (sensitasi) secara langsung maupun tidak langsung. Sensitasi nosiseptor menyebabkan munculnya hiperalgesia. Trauma atau lesi serabut saraf di perifer atau sentral dapat memacu terjadinya remodelling atau hipereksibilitas membran sel. Di bagian proksimal lesi yang masih berhubungan dengan badan sel dalam beberapa jam atau hari, tumbuh tunas-tunas baru (sprouting).
Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi neuron sebagai stimulus noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. Bagian dari jaras ini dimulai dari kornu dorsalis, traktus spinotalamikus (struktur somatik) dan kolum dorsalis (untuk viseral), sampai talamus sensomotorik, limbik, korteks prefrontal dan korteks insula. Karakteristik sensitisasi neuron bergantung pada: meningkatnya aktivitas neuron; rendahnya ambang bata stimulus terhadap aktivitas neuron itu sendiri misalnya terhadap stimulus yang non noksious, dan luasnya penyebaran areal yang mengandung reseptor yang mengakibatkan peningkatan letupan-letupan dari berbagai neuron.
Secara umum neuropati perifer terjadi akibat 3 proses patologi yaitu degenerasi wallerian, degenerasi aksonal dan demielinisasi segmental. Proses spesifik dari beberapa penyakit yang menyebabkan neuropati masih belum diketahui.6,7
Pada degenerasi wallerian, terjadi degenerasi myelin sebagai akibat dari kelainan pada akson. Degenerasi akson berlangsung dari distal sampai lesi fokal sehingga merusak kontinuitas akson. Reaksi ini biasanya terjadi pada mononeuropati fokal akibat trauma atau infark saraf perifer.2,6,7
Degenerasi aksonal, yang biasanya disebut dying-back phenomenon, kebanyakan menunjukkan degenerasi aksonal pada daerah distal. Polineuropati akibat degenerasi akson biasanya bersifat simetris dan selama perjalanan penyakit akson berdegenerasi dari distal ke proksimal. Proses ini sering didapatkan pada penderita polineuropati kausa metabolik.2,6,7
Pada degenerasi akson dan Wallerian, perbaikannya lambat karena menunggu regenerasi akson, disamping memulihkan hubungan dengan serabut otot, organ sensorik dan pembuluh darah.2
Pada demielinisasi segmental terjadi degenerasi fokal dari myelin. Reaksi ini dapat dilihat pada mononeuropati fokal dan pada sensorimotor general atau neuropati motorik predominan. Polineuropati demielinasi segmental yang didapat biasanya akibat proses autoimun atau yang berasal dari proses inflamasi, dapat pula terdapat pada polineuropati herediter. Pada kelainan ini perbaikan dapat terjadi secara cepat karena yang diperlukan hanya remielinisasi.2,6,7
Pada polineuritis idiopatik akut dapat terjadi infiltrasi limfosit, sel plasma dan sel mononuklear pada akar-akar saraf spinalis, sensorik dan ganglion simpatis dan saraf perifer. Pada polineuropati difteri terjadi demielinisasi pada serat-serat saraf di akar dan ganglion sensorik dengan reaksi inflamasi.2
Mekanisme yang mendasari neuropati perifer tergantung dari kelainan yang mendasarinya. Diabetes sebagai penyebab tersering, dapat mengakibatkan neuropati melalui peningkatan stress oksidatif yang meningkatkan Advance Glycosylated End products (AGEs), akumulasi polyol, menurunkan nitric oxide, mengganggu fungsi endotel, mengganggu aktivitas Na/K ATP ase, dan homosisteinemia. Pada hiperglikemia, glukosa berkombinasi dengan protein, menghasilkan protein glikosilasi, yang dapat dirusak oleh radikal bebas dan lemak, menghasilkan AGE yang kemudian merusak jaringan saraf yang sensitif. Selain itu, glikosilasi enzim antioksidan dapat mempengaruhi sistem pertahanan menjadi kurang efisien.8
Gambar Patofisiologi pada neuropati diabetik. Dari:Head KA. Peripheral neuropathy:pathogenic mechanisms and alternative therapies. Alternative Medicine Review 2006;11(4):294-296. 8
Glukosa di dalam sel saraf diubah menjadi sorbitol dan polyol lain oleh enzim aldose reductase. Polyol tidak dapat berdifusi secara pasif ke luar sel, sehingga akan terakumulasi di dalam sel neuron, yang menganggu kesetimbangan gradien osmotik sehingga memungkinkan natrium dan air masuk ke dalam sel dalam jumlah banyak. Selain itu, sorbitol juga dikonversi menjadi fruktosa, dimana kadar fruktosa yang tinggi meningkatkan prekursor AGE. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf menurunkan aktivitas Na/K ATP ase.8
Gambar Jalur sorbitol, sebagai salah satu mekanisme patogenesis pada neuropati perifer. Dari: Head KA. Peripheral neuropathy:pathogenic mechanisms and alternative therapies. Alternative Medicine Review 2006;11(4):294-296.8
Nitric oxide memainkan peranan penting dalam mengontrol aktivitas Na/K ATPase. Radikal superoksida yang dihasilkan oleh kondisi hiperglikemia mengurangi stimulasi NO pada aktivitas Na/K ATPase. Selain itu, penurunan kerja NO juga mengakibatkan penurunan aliran darah ke saraf perifer.8
Gambaran Klinis
1. Metabolik
Neuropati diabetik :
Polineuropati : komplikasi diabetes melitus yang paling sering terjadi.
Gejala & tanda :
gangguan motorik tungkai lebih sering terkena daripada tangan
gangguan sensorik kaos kaki dan sarung tangan berupa gangguan rasa nyeri & suhu, vibrasi serta posisi.
Otonom neuropati :
Gejala & tanda :
Mononeuropati :
Gejala & tanda :
terutama mengenai nervi kranialis (terutama nervi untuk pergerakan bola mata) dan saraf tepi besar dengan gejala nyeri.
Polineuropati uremikum :
Terjadi pada pasien uremia kronis (gagal ginjal kronis)
Gejala & tanda :
gangguan sensorimotor simetris pada tungkai & tangan
rasa gatal, geli dan rasa merayap pada tungkai dan paha memberat pada malam hari, membaik bila kaki digerakkan (restless leg syndrome).
2. Nutrisional
Polineuropati defisiensi :
Gejala & tanda : neuropati sensorimotor dan neuropati optika
Polineuropati alkoholik :
Neuropati karena defisiensi multivitamin dan thiamin
Gejala & tanda :
gangguan sensorimotor simetris terutama tungkai tahap lanjut mengenai tangan.
3. Toksik
Arsenik :
Keracunan arsen secara kronik (akumulasi kronik)
Gejala &tanda :
Merkuri :
Gejala & tanda : menyerupai keracunan arsen
4. Drug induced
Obat antineoplasma : (Cisplastin, carboplastin, vincristin)
Gejala & tanda :
Keganasan / paraneoplastic polyneuropathy
Gejala & tanda :
5. Trauma : neuropati jebakan.
Diagnosis klinis, diagnosis penunjang dan interpretasinya
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
gangguan sensorik meliputi parestesia, nyeri, terbakar, penurunan rasa raba, vibrasi dan posisi. Hilangnya sensasi (getar, posisi/proprioseptif, suhu, dan nyeri) pada bagian distal ekstremitas menunjukkan neuropati perifer.
gangguan motorik berupa kelemahan otot-otot
refleks tendon menurun
fasikulasi
Ketika pasien mengeluh rasa kebas, keram, nyeri atau lemah utamanya dibagian distal ekstremitas, langkah pertama adalah menentukan letak lesi apakah lesinya di saraf perifer, radix atau plexus. Lesi CNS biasanya disertai gejala lain seperti sulit berbicara, diplopia, ataxia, kelemahan nervus cranialis, atau pada kasus mielopati didapatkan penurunan fungsi digestif dan kandung kemih, refleks patologis positif dan tonus otot spastik. Jika lesinya pada saraf perifer biasanya menunjukkan gejala asimetrik dan gangguan sensorik yang mengikuti dermatom, bisa juga disertai nyeri leher atau low back pain. Lesi pada pleksus juga menunjukkan gejala yang asimetrik dengan gangguan sensorik pada beberapa nervus pada satu ekstremitas.3
Setelah menetukan letak lesi (nervus perifer yang bermasalah), langkah selanjutnya adalah mencari penyebab/etiologinya. Pada tahap awal neuropati perifer, pasien menunjukkan gejala progresif meliputi hilangnya sensasi sensorik, kebas, dan nyeri ataupun rasa terbakar pada ekstremitas inferior (stocking and gloves). Lama kelamaan, gangguan sensorik ini akan mengenai bagian proksimal ekstremitas disertai kelemahan otot ringan bahkan atropi.
Pada neuropati perifer akut, pasien biasanya menunjukkan gejala yang sama tapi lebih berat, nyeri lebih dominan dan progresnya cepat. Pada kasus acute inflammatory demyelinating disorder (misalnya Guillain-Barré syndrome) dan chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, kelemahan otot lebih dominan dibandingkan dengan gangguan sensorik dan merupakan gejala awal yang khas.3
Laboratorium
Tes darah dapat meliputidarah lengkap, profil metabolik, laju endap darah, gula darah puasa, vitamin B12, dan kadar TSH.
Pungsi lumbal dan analisis CSF membantu dalam diagnosis Guillain-Barré syndromedan chronic inflammatory demyelinating neuropathy. Elektrodiagnostik, membantu dalam differensial diagnosisjenis neuropati tipe aksonal, demielinisasi, atau campuran.
Gold Standard
ENMG : degenerasi aksonal & demielinisasi
Biopsi saraf
Evaluasi pasien dengan neuropati perifer dilakukan dengan pemeriksaan darah lengkap, comprehensive metabolic profile, laju endap darah, gula darah puasa, vitamin B12, dan TSH. Pemeriksaan tambahan dilakukan jika ada indikasi, misalnya mencari kemungkinan adanya keganasan, pemeriksaan antibodi antimyelin-associated glycoprotein untuk mengevaluasi neuropati sensorimotor, antibody anti-gangliosida, krioglobulin, dan analisis CSF digunakan untuk mengevaluasi neuropati demyelinasi inflamasi kronik, antibody anti-sulfatida untuk mengevaluasi polineuropati autoimun, serta tes genetik jika dicurigai neuropati perifer herediter. Pungsi lumbal dan analisis CSF membantu dalam mendiagnosis Guillain-Barré syndrome dan neuropati demyelinasi inflamasi kronik dimana didapatkan peningkatan protein CSF.7,2
Pemeriksaan elektodiagnostik membantu membedakan apakah neuropati disebabkanoleh kerusakan akson (axonalneuropathy) atau kerusakan myelin (demyelinating neuropathy), ataupun keduanya (mixed neuropathy).1
Pemeriksaan elektrodiagnostik direkomendasikan jika pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan hasil yang bermakna. Ada 2 jenis pemeriksaan elektrodiagnostik yang utama yaitu pemeriksaan konduksi saraf dan Elektromiografi (EMG). Pemeriksaan konduksi saraf menilai bentuk, amplitudo, periode laten, dan kecepatan konduksi dari sebuah sinyal elektrik yang dihantarkan melalui nervus yang diperiksa. Kerusakan aksonal akan menampakkan gambaran amplitude yang mengecil, sedangkan proses demyelinisasi menampakkan gambaran periode laten yang memanjang dan kecepatan konduksi yang lambat. EMG dapat mendeteksi kerusakan akson yang aktif. Potensial aksi saraf motorik pada kontaksi otot volunter juga dinilai.1
Pemeriksaan konduksi saraf yang normal dan EMG yang menurun secara signifikan mengarah pada diagnosis neuropati perifer, sedangkan konduksi saraf yang abnormal menguatkan diagnosis.1,8
Keterbatasan pemeriksaan elektrodiagnosis yaitu hanya dapat mendeteksi kelainan pada saraf yang besar (saraf bermielin). Dengan keterbatasan ini, terjadi penurunan sensitifitas dalam mendiagnosis neuropati yang mengenai saraf kecil contohnya pasien dengan keluhan gangguan sensorik nyeri, suhu, dan fungsi otonom. Sehingga pada kasus ini ada pemeriksaan khusus untuk menilai fungsi otonom, dan tes non-elektro diagnosis lainnya biopsi epidermis dapat menghasilkan diagnosis.1,8
Biopsi saraf dilakukan jika pada tes laboratorium dan elektrodiagnostik tidak ditemukan kelainan atau untuk memastikan diagnosis sebelum melakukan tindakan agresif, misalnya pada vaskulitis sebelum pemberian steroid atau kemoterapi). Lokasi biopsi biasanya di nervus suralis dan nervus peroneal superficialis. Jika pada semua pemeriksaan tidak didapatkan hasil bermakna dan pemeriksaan elektrodiagnostik menunjukkan neuropati perifer simetris tipe aksonal maka dianggap diagnosisnya adalah neuropati perifer idiopatik. Biopsi epidermis dapat dilakukan pada pasien dengan keluhan rasa terbakar, kebas, dan nyeri dimana diduga kerusakan terjadi pada serabut saraf kecil. Kerusakan serabut saraf kecil dapat mendasari tahap awal dari beberapa neuropati perifer dan tidak dapa dideteksi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik.1,8
Penatalaksanaan Farmakologik
Terapi kausatif
Neuropati perifer disebabkan oleh banyak penyebab. Kausa yang paling bisa ditatalaksanai meliputi diabetes melitus, hipotiroidisme, dan defisiensi vitamin neurotropik. Adapula obat yang merangsang proteosintesis untuk regenerasi sel Schwann diantaranya metilkobalamin (derivat B12) dengan dosis 1500mg/hari selama 6-10 minggu, gangliosid (intrinsic membrane sel neuron) dengan dosis 2x200mg intramuskuler selama 8 minggu.2
Simptomatis : analgetik, antiepileptik misalnya gabapentin (neurontin), topiramate (topamax), carbamazepine (tegretol), pregabalin (lyrica)] dan antidepresan (misalnya amitriptilin). Obat-obat narkotika dapat digunakan dalam mengobati nyeri neuropatik kronik pada pasien tertentu.1,6,8
Vitamin neurotropik : B1, B6, B12, asam folat Penatalaksanaan Non-farmakologik1,3
Terapi suportif seperti menurunkan berat badan, dietdan pemilihan sepatu yang sesuai ukuran, nyaman, dan tidak menyebabkan penekananjuga dapat membantu.
Fisioterapi, mobilisasi, masase otot dan gerakan sendi
Sasaran pengobatan neuropati perifer adalah mengontrol penyakit yang mendasarinya dan menghilangkan gejala (simptomatis). Yang pertama dilakukan adalah menghentikan penggunaan obat-obatan atau bahan yang menjadi pencetus, memperbaiki gizi (pada defisiensi vitamin neurotropik), dan mengobati penyakit yang mendasarinya (seperti pemberian kortikosteroid pada immune- mediatedneuropathy). Neuropati inflamasi akut membutuhkan penanganan yang lebih cepat dan agresif dengan pemberian immunoglobulin dan plasmapheresis.3,7
Komplikasi saraf DM dikaki dan tungkai bawah
Neuropati pada tungkai dan kaki akan terasa didaerah tungkai bawah dan kaki bagian kiri dan kanan, gejalanya mulai dari kesemutan, dan jika parah maka akan terjadi baal atau banyak disebut dengan mati rasa. Kadang-kadang nya terjadi panas, seperti rasa kita terkena cabai pedas. Jika orang merasakan nyeri dengan denyut terus menerus maka bisa sajakan mengganggu tidurnya.
Neuropati pada saluran pencernaan
Neuropati pada saluran pencernaan bisa menyebabkan diare dan biasanya akan terjadi pada waktu malam hari. Namun juga ada sebagian orang yang mengalami gangguan konstipasi akibat dari neuropati saluran pencernaan ini.
Neuropati kandung kemih
Untuk kandung kemih keluhannya adalah kencing yang tidak lancar, jika tidak diobati dengan baik maka akan timbul infeksi dan rasa sakit pada saluran kandung kemih tersebut.
Hasil akhir neuropati sangat tergantung pada penyebabnya. Neuropati perifer sangat bervariasi dari gangguan yang reversible sampai komplikasi yang bersifat fatal. Pada kasus yang paling baik, saraf yang rusak akan ber-regenerasi. Sel saraf tidak bisa digantikan jika mati namun mempunyai kemampuan untuk pulih dari kerusakan. Kemampuan pemulihan tergantung kerusakan dan umur seseorang dan keadaan kesehatan orang tersebut. Pemulihan berlangsung dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun karena pertumbuhan sel saraf sangat lambat.
Pemulihan sepenuhnya mungkin tidak bisa terjadi dan sulit ditentukan prognosis hasil akhirnya. Jika disebabkan keadaan degeneratif seperti penyakit Charcot-Marie-Tooth, kondisi akan bertambah buruk. Mungkin terdapat periode dimana penyakit tersebut mencapai kondisi statis namun belum ada pengobatan yang telah ditemukan untuk penyakit ini. Sehingga gejala-gejala akan terus berlangsung dan memburuk. Beberapa neuropati berakibat fatal. Keadaan yang fatal ini telah dikaitkan dengan kasus difteri, keracunan botulisme dan lain-lain.
Beberapa penyakit dengan neuropati juga bisa berakibat fatal namun penyebab kematian tidak selalu berkaitan dengan neuropati, seperti halnya pada kanker.
Sumber :
Bahan Ajar Neuropati, Universitas Hasanudin
