Apa yang dimaksud dengan Ketuban Pecah Dini (KPD) ?

Ketuban pecah dini atau Premature Rupture of Membranes (PROM) adalah kondisi membran kantung ketuban pecah sebelum terjadinya proses melahirkan. Kondisi tersebut membuat ketuban terbuka dan menyebabkan cairan ketuban menyembur keluar atau bocor secara perlahan.

Apa yang dimaksud dengan Ketuban Pecah Dini (KPD) ?

Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan atau dimulainya tanda inpartu. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur.

Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini. Ketuban pecah dini prematur terjadi pada 1% kehamilan.

Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, dan solusio plasenta.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

  1. Terasa keluar air dari jalan lahir
  2. Biasanya tanpa disertai dengan kontraksi atau tanda inpartu

Adanya riwayat keluarnya air ketuban berupa cairan jernih keluar dari vagina yang kadang-kadang disertai tanda-tanda lain dari persalinan.

Pada anamnesis, hal-hal yang perlu digali adalah menentukan usia kehamilan, adanya cairan yang keluar dari vagina, warna cairan yang keluar dari vagina, dan adanya demam.

Faktor Risiko :

Multiparitas, Hidramnion, Kelainan letak ; sungsang atau melintang, Kehamilan ganda , Cephalo Pelvic Disproportion, Infeksi, Perdarahan antepartum

Hasil Pemeriksaan Fisis dan Penunjang Sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

  1. Tercium bau khas ketuban

  2. Apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah, lihat dan perhatikan atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior.

  3. Menentukan pecahnya selaput ketuban dengan adanya cairan ketuban di vagina. Pastikan bahwa cairan tersebut adalah cairan amnion dengan memperhatikan bau cairan ketuban yang khas.

  4. Jika tidak ada cairan amnion, dapat dicoba dengan menggerakkan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengejan

  5. Tidak ada tanda inpartu

  6. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk menilai adanya tanda-tanda infeksi pada ibu dengan mengukur suhu tubuh (suhu ≥ 380C).

Pemeriksaan Penunjang

  1. Pemeriksaan pH vagina (cairan ketuban) dengan kertas lakmus (Nitrazin test) dari merah menjadi biru , sesuai dengan sifat air ketuban yang alkalis
  2. Pemeriksaan mikroskopis tampak gambaran pakis yang mengering pada sekret serviko vaginal.
  3. Dilakukan dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan mengering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.
  4. Pemeriksaan darah rutin, leukosit> 15.000/mm3.

Penegakan Diagnostik (Assessment)

Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasar anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang.

Diagnosis Banding : -

Komplikasi yang timbul bergantung pada usia kehamilan

  1. Infeksi maternal korioamnionitis dan neonatal
  2. Persalinan prematur
  3. Hipoksia karena kompresi tali pusat
  4. Deformitas janin
  5. Meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagal persalinan normal.

Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan

  1. Pembatasan aktivitas pasien.

  2. Apabila belum inpartu berikan Eritromisin 4x250 mg selama 10 hari.

  3. Segera rujuk pasien ke fasilitas pelayanan sekunder

  4. Di RS rujukan :

    • ≥ 34 minggu : lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi

    • 24-33 minggu:

      • Bila terdapat amnionitis, abruptio plasenta, dan kematian janin, lakukan persalinan segera.
      • Berikan Deksametason 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam atau betametason 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam.
      • Lakukan pemeriksaan serial untuk menilai kondisi ibu dan janin.
      • Bayi dilahirkan di usia 34 minggu, bila dapat dilakukan pemeriksaan kematangan paru dan hasil menunjukan bahwa paru sudah matang.
    • < 24 minggu:

      • Pertimbangan dilakukan dengan melihat risiko ibu dan janin.
      • Lakukan konseling pada pasien. Terminasi kehamilan mungkin menjadi pilihan.
      • Jika terjadi infeksi (koroiamnionitis), lakukan tatalaksana koriamnionitis.

Konseling dan Edukasi

  1. Memberikan informasi kepada ibu, adanya air ketuban yang keluar sebelum tanda inpartu
  2. Menenangkan ibu dan memberitahu kepada suami dan keluarga agar ibu dapat diberi kesempatan untuk tirah baring.
  3. Memberi penjelasan mengenai persalinan yang lebih cepat dan rujukan yang akan dilakukan ke pusat pelayanan sekunder.

Kriteria rujukan
Ibu hamil dengan keadaan ketuban pecah dini merupakan kriteria rujukan ke pelayanan kesehatan sekunder.

Peralatan

  1. Inspekulo
  2. Kertas lakmus (Nitrazin test)
  3. Laboratorium sederhana untuk pemeriksaan darah rutin

Prognosis

Prognosis Ibu

  1. Ad vitam : Bonam
  2. Ad functionam : Bonam
  3. Ad sanationam : Bonam

Prognosis Janin

  1. Ad vitam : Dubia ad bonam
  2. Ad functionam : Dubia ad bonam
  3. Ad sanationam : Dubia ad Bonam

Sumber :
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan primer

Referensi

  1. Prawirohardjo, S. Saifuddin, A.B. Rachimhadhi, T. Wiknjosastro Gulardi H. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo.Edisi keempat cetakan ketiga. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010: Hal 677-680.(Prawirohardjo, et al., 2010)
  2. KementerianKesehatan RI dan WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: KementerianKesehatan RI. 2013(Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013)

Ketuban Pecah Dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan (Prawirohardjo, 2009).

Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum dimulainya persalinan tanpa memperhatikan usia kehamilan. Namun dalam praktik dan penelitian, pecah ketuban dini didefinisikan sesuai dengan jumlah jam dari waktu pecah ketuban sampai awitan persalinan ( Varney dkk, 2006).

Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan pecahnya selaput ketuban janin sebelum proses persalinan dimulai (Norwitz & Schorge, 2008).

Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu pecahnya membran korion amnion pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu sebelum awitan persalinan atau disebut juga (PPROM) Preterm Premature Rupture of Membrane (Norwitz & Schorge, 2008).

Etiologi

Menurut Manuaba (2010) Ketuban Pecah Dini disebabkan oleh:

  • Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan kembar, hidramnion.

  • Kelainan letak janin dalam rahim : letak sungsang, letak lintang.

  • Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, disproporsi sefalopelvik.

  • Kelainan bawaan dari selaput ketuban.

  • Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk preteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah.

Menurut Nugroho (2011) Faktor predisposisi KPD sebagai

berikut:

  • Kanalis servikalis yang selalu membuka oleh karena kelainan pada serviks uteri (akibat persalinan, curetage).

  • Tekanan intrauterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misal trauma, hidramnion, gemeli.

  • Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, atau amniosintetis yang biasanya disertai infeksi.

  • Keadaan sosial ekonomi.

  • Faktor lain :

    1. Faktor golongan darah, akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kulit ketuban.

    2. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.

    3. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.

    4. Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (vitamin C)

Menurut Marmi (2011) penyebab dari KPD masih belum diketahui secara jelas maka usaha preventif tidak dapat dilakukan, kecuali dalam usaha menekan infeksi.

Faktor yang berhubungan dengan meningkatnya insidensi KPD antara lain :

  • Ketuban yang abnormal

  • Inkompetensi serviks

  • Infeksi servik atau vagina

  • Stres maternal

  • Stres fetal

  • Servik yang pendek

  • Prosedur medis

Tanda dan Gejala

Menurut Nugroho (2011) tanda dan gejala KPD sebagai berikut :

  • Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.

  • Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, dengan ciri pucat dan bergaris warna merah.

  • Cairan akan terus diproduksi sampai kelahiran dan jika klien berdiri atau duduk kepala janin biasanya terasa “mengganjal” atau menyumbat kebocoran untuk sementara.

  • Keluarnya air ketuban secara spontan atau merembes dengan atau disertai dengan nyeri.

Mekanisme Ketuban Pecah Dini
image

Komplikasi

Menurut Prawirohardjo (2009) komplikasi pada KPD bergantung pada usia kehamilan, dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan normal.

  • Persalinan Prematur

    Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

  • Infeksi

    Pada ketuban pecah dini terjadi resiko infeksi pada ibu dan anak, dimana pada ibu terjadi korioamnionitis (biasanya terjadi sebelum janin terinfeksi) sedangkan pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Pada ketuban pecah dini preterm lebih sering terjadi infeksi dari aterm. Secara umum semakin lama periode laten semakin meningkat insiden infeksinya.

  • Hipoksia dan Asfiksia

    Dengan pecahnya ketuban mengakibatkan oligohidramnion sehingga menekan tali pusat dan terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara kejadian gawat janin dengan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, maka janin semakin gawat.

  • Sindrom Deformitas Janin

    Pertumbuhan janin yang terhambat yang disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin merupakan akibat dari ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini. Menurut Marmi, dkk (2011) Sindrom Deformitas Janin terjadi akibat oligohidramnion sehingga terjadi hipoplasia paru dan deformitas ekstremitas.

Menurut Marmi, dkk (2011) komplikasi yang terjadi pada ibu adalah :

  • Infeksi dalam persalinan

    Jika terjadi infeksi dan kontraksi ketuban pecah maka bisa menyebabkan sepsis yang selanjutnya dapat mengakibatkan meningkatnya angka mordibitas dan mortalitas pada ibu dan bayi.

  • Infeksi puerperalis/masa nifas

  • Dry Labour/partus lama

  • Perdarahan postpartum

  • Meningkatkan tindakan SC

Ketuban pecah dini adalah kondisi pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya proses persalinan pada usia kehamilan cukup bulan atau kurang bulan. Ketuban pecah dini terjadi karena rupturnya membran ketuban sebelum persalinan berlangsung.

Penyebab
Penyebab ketuban pecah dini adalah karena berkurangnya kekuatan membran atau peningkatan tekanan intra uterin atau kombinasi antara keduanya. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan karena adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina atau serviks. Ketuban pecah dini juga dapat disebabkan oleh karena:

  • Inkompetensi Serviks
    Inkompetensi serviks adalah suatu kelainan anatomi pada serviks yang dapat disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan kelainan kongenital pada serviks yang dapat menyebabkan dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti penonjolan serta robekan selaput janin dan keluarnya hasil konsepsi.

  • Peningkatan Tekanan Intra Uterin
    Peningkatan tekanan intra uterin dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini akibat distensi uterus yang meningkat sehingga menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sedangkan keadaan tersebut menekan selaput ketuban menjadi teregang, tipis, kekuatan membran menjadi berkurang dan menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. Keadaan distensi yang berlebihan pada uterus misalnya pada keadaan trauma, gemelli atau kehamilan kembar, makrosomia atau berat badan neonatus >4000 gram, pada keadaan hidramnion atau polihidramnion yaitu jumlah cairan amnion >2000 ml.

  • Kelainan letak janin dan uterus, seperti letak sungsang atau letak lintang

  • Infeksi
    Infeksi disebabkan oleh sejumlah mikroorganisme yang menyebabkan infeksi pada selaput yang biasanya berasal dari vagina. Infeksi yang terjadi menyebabkan proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga selaput ketuban mudah pecah.

  • Faktor Genetik
    Faktor genetik berperan dalam terjadinya ketuban pecah dini baik karena terdapat kelainan genetik pada keluarga atau rendahnya kadar ion Cu serum dan vitamin C yang berperan dalam mempertahankan selaput ketuban dan kekuatan membran.

  • Riwayat Ketuban Pecah Dini (KPD) Sebelumnya

Pengaruh Ketuban Pecah Dini (KPD) terhadap Seksio Sesarea dan Lama Perawatan
Komplikasi yang ditimbulkan akibat ketuban pecah dini diantaranya infeksi maternal ataupun neonatus, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, insiden seksio sesarea yang meningkat karena persalinan normal yang gagal. Ketuban pecah dini merupakan salah salah satu indikasi medis untuk dilakukan tindakan seksio sesarea oleh karena sudah terjadi gawat janin. Pada kasus ketuban pecah dini memungkinkan terjadinya infeksi intrapartum, infeksi puerpuralis atau nifas hingga peritonitis dan septikemia. Kasus infeksi pada ketuban pecah dini lebih sering terjadi pada persalinan preterm daripada aterm dan secara umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput sebelum terdapat tandatanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu terjadi pada pembukaan< 4 cm yang dapat terjadi pada usia kehamilan cukup waktu atau kurang waktu (Wiknjosastro, 2011; Mansjoer, 2010; Manuaba, 2009). Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan.

Etiologi

Penyebab ketuban pecah dini masih belum dapat diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan ada faktorfaktor yang berhubungan erat dengan ketuban pecah dini, namun faktorfaktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Adapun yang menjadi faktor risiko menurut (Rukiyah, 2010; Manuaba, 2009; Winkjosastro, 2011) adalah : infeksi, serviks yang inkompeten, ketegangan intra uterine, trauma, kelainan letak janin, keadaan sosial ekonomi, peninggian tekanan intrauterine, kemungkinan kesempitan panggul, korioamnionitis, faktor keturunan, riwayat KPD sebelumnya, kelainan atau kerusakan selaput ketuban dan serviks yang pendek pada usia kehamilan 23 minggu.

  1. Infeksi, yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. Ketegangan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks. Selain itu ketuban pecah dini merupakan masalah kontroversi obstetrik (Rukiyah, 2010).

  2. Inkompetensi serviks (leher rahim) adalah istilah untuk menyebut kelainan pada otot-otot leher atau leher rahim (serviks) yang terlalu lunak dan lemah, sehingga sedikit membuka ditengah-tengah kehamilan karena tidak mampu menahan desakan janin yang semakin besar. Inkompetensi serviks adalah serviks dengan suatu kelainan anatomi yang nyata, disebabkan laserasi sebelumnya melalui ostium uteri atau merupakan suatu kelainan kongenital pada serviks yang memungkinkan terjadinya dilatasi berlebihan tanpa perasaan nyeri dan mules dalam masa kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga yang diikuti dengan penonjolan dan robekan selaput janin serta keluarnya hasil konsepsi (Manuaba, 2009).

  3. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan dapat menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini, misalnya : Trauma (hubungan seksual, pemeriksaan dalam, amniosintesis), Gemelli (Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dua janin atau lebih). Pada kehamilan gemelli terjadi distensi uterus yang berlebihan, sehingga 9 menimbulkan adanya ketegangan rahim secara berlebihan. Hal ini terjadi karena jumlahnya berlebih, isi rahim yang lebih besar dan kantung (selaput ketuban) relatif kecil sedangkan dibagian bawah tidak ada yang menahan sehingga mengakibatkan selaput ketuban tipis dan mudah pecah.

    Makrosomia adalah berat badan neonatus >4000 gram kehamilan dengan makrosomia menimbulkan distensi uterus yang meningkat atau over distensi dan menyebabkan tekanan pada intra uterin bertambah sehingga menekan selaput ketuban, menyebabkan selaput ketuban menjadi teregang,tipis, dan kekuatan membran menjadi berkurang, menimbulkan selaput ketuban mudah pecah. Hidramnion atau polihidramnion adalah jumlah cairan amnion >2000mL.

    Uterus dapat mengandung cairan dalam jumlah yang sangat banyak. Hidramnion kronis adalah peningkatan jumlah cairan amnion terjadi secara berangsur-angsur. Hidramnion akut, volume tersebut meningkat tiba-tiba dan uterus akan mengalami distensi nyata dalam waktu beberapa hari saja (Winkjosastro, 2011).

Faktor Risiko ibu bersalin dengan Ketuban Pecah Dini

  1. Pekerjaan
    Pekerjaan adalah suatu kegiatan atau aktivitas responden sehari-hari, namun pada masa kehamilan pekerjaan yang berat dan dapat membahayakan kehamilannya hendaklah dihindari untuk menjaga keselamatan ibu maupun janin. Kejadian ketuban pecah sebelum waktunya dapat disebabkan oleh kelelahan dalam bekerja. Hal ini dapat dijadikan pelajaran bagi ibu-ibu hamil agar selama masa kehamilan hindari/kurangi melakukan pekerjaan yang berat (Abdul, 2010).

  2. Paritas
    Multigravida atau paritas tinggi merupakan salah satu dari penyebab terjadinya kasus ketuban pecah sebelum waktunya. Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian. Paritas 1 dan paritas tinggi (lebih dari 3) mempunyai angka kematian maternal lebih tinggi, risiko pada paritas 1 dapat ditangani dengan asuhan obstetrik lebih baik, sedangkan risiko pada paritas tinggi dapat dikurangi/ dicegah dengan keluarga berencana (Wiknjosastro, 2011).

  3. Umur
    Adalah umur individu terhitung mulai saat dilahirkan sampai saat berulang tahun. Semakin cukup umur,tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja (Santoso, 2013). Dengan bertambahnya umur seseorang maka kematangan dalam berfikir semakin baik sehingga akan termotivasi dalam pemeriksaan kehamilam untuk mecegah komplikasi pada masa persalinan.

  4. Riwayat Ketuban Pecah Dini
    Riwayat KPD sebelumnya berisiko 2-4 kali mengalami KPD kembali. Patogenesis terjadinya KPD secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membran sehingga memicu terjadinya KPD aterm dan KPD preterm terutama pada pasien risiko tinggi. Wanita yang mengalami KPD pada kehamilan atau menjelang persalinan maka pada kehamilan berikutnya akan lebih berisiko mengalaminya kembali antara 3-4 kali dari pada wanita yang tidak mengalami KPD sebelumnya, karena komposisi membran yang menjadi mudah rapuh dan kandungan kolagen yang semakin menurun pada kehamilan berikutnya (Cunningham, 2006).

  5. Usia Kehamilan
    Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan 15 prematur, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden Sectio Caesaria, atau gagalnya persalinan normal. Persalinan prematur setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam1minggu.

  6. Cephalopelvic Disproportion(CPD)
    Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan persalinan,tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu.Partus lama yang sering kali disertai pecahnya 16 ketuban pada pembukaan kecil,dapat menimbul dehidrasi serta asdosis,dan infeksi intrapartum. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaanyang penting untuk mendapat keterangan lebih banyak tentang keadaan panggul (Prawirohardjo, 2011).