Apa yang dimaksud dengan Keringat Berbau atau Bromidrosis?

bau badan

Bromhidrosis yaitu terdapatnya keringat yang berbau (bisa disebut “bau badan”) yang mungkin disebabkan oleh bakteri di kulit yang mengadakan dekomposisi keringat, atau karena kelenjar keringat apokrin bekerja lebih aktif. Bromidrosis selalu disertai hiperdrosis dan higiene kulit yang baik dapat mencegah bromidrosis.

Apa yang dimaksud dengan Keringat Berbau atau Bromidrosis ?

Bau badan

Bau badan (BB), yang disebut juga dengan bromhidrosis,1 osmidrosis,2 atau ozochrotia3 merupakan fenomena yang sering ditemukan pada populasi pascapubertas.1 Bromhidrosis merupakan keadaan kronis yang ditandai dengan bau yang berlebihan, biasanya bau tidak enak yang keluar dari kulit,4 lebih sering terjadi karena hasil sekresi kelenjar apokrin daripada kelenjar ekrin.5 Permasalahan bau badan ini tidak saja dapat mengganggu hubungan sosial seseorang, namun juga dapat menjadi petanda higiene yang buruk dan dapat berhubungan dengan penyakit tertentu.6

Bromhidrosis lebih sering ditemukan di banyak negara di Asia. Walaupun belum ada laporan mengenai insidens penyakit, stigma buruk masyarakat terhadap kondisi ini mengarahkan pasiennya untuk mencari pengobatan.4 Awitan bromhidrosis apokrin biasanya terjadi setelah pubertas1,7 dan lebih sering ditemukan pada populasi kulit hitam,4,7 misalnya pada populasi Afrika Amerika.1 Kelainan ini lebih serin g terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan, kemungkinan disebabkan oleh aktivitas kelenjar apokrin pada laki-laki lebih tinggi.4,7 Tidak terdapat kecenderungan geografis pada kejadian bromhidrosis apokrin, walaupun musim panas dan cuaca hangat dapat memicu terjadinya penyakit. Bromhidrosis ekrin dapat terjadi pada semua ras4,7dan usia, serta lebih sering terjadi pada masa anak.7

Saat ini berbagai perkembangan modalitas terapi dapat digunakan, mulai dari terapi konvensional dengan penggunaan antiperspiran dan deodoran,8 sampai dengan perkembangan teknik pembedahan yang semakin baik. Hal tersebut mengarah pada kepuasan pasien yang lebih baik, komplikasi yang minimal, waktu penyembuhan yang cepat, dan angka rekurensi yang rendah.9
Pada makalah ini akan dibahas mengenai patogenesis dan penatalaksanaan bau badan, baik yang berasal dari sekresi kelenjar apokrin maupun kelenjar ekrin.

FISIOLOGI BAU BADAN


Kelenjar apokrin merupakan kelenjar keringat yang belum berkembang pada masa anak,2 namun berfungsi aktif setelah pubertas.10 Fungsi kelenjar ini dihubungkan dengan perubahan hormonal yang terjadi saat pubertas, walaupun peranan hormon masih belum diketahui dengan pasti.10 Takayasu, dkk. melaporkan bahwa aktivitas kelenjar apokrin dapat dipengaruhi oleh hormon androgen dan tingginya aktivitas testosteron 5-reduktase yang akan merangsang sekresi produk kelenjar apokrin.11 Epitel kelenjar apokrin memproduksi hasil sekresinya secara terus-menerus, dengan jumlah bervariasi. Selain bergantung pada faktor hormonal, dapat juga dipicu oleh emosi.2

Pada penelitian oleh Barth dkk. menunjukkan bahwa hormon androgen berperan dalam perkembangan kelenjar apokrin, meskipun hormon ini tidak berfungsi lagi bila kelenjar apokrin telah mengalami tahap akhir perkembangan.12

Sekresi kelenjar apokrin berupa cairan berminyak dalam jumlah kecil yang dapat berwarna. Cairan ini tidak berbau pada saat mencapai permukaan kulit,13 mengandung lipid dan steroid.14 Barth dkk. meneliti lipogenesis kelenjar apokrin secara in vitro, dan mendapatkan bahwa kelenjar apokrin menghasilkan gliserid, kolesterol, dan fosfolipid. Walaupun sekr esi kelenjar apokrin secara in vivo mengandung kolesterol, gliserid, squalene, wax, dan kolesterol ester, namun tiga lipid terakhir tidak ditemukan pada hasil penelitiannya. Hal tersebut diduga karena kelenjar sebasea dan kelenjar apokrin memiliki muara yang sama, yaitu pada folikel rambut sehingga terjadi kontaminasi sebum yang keluar bersamaan dengan hasil sekresi kelenjar apokrin.12

Kelenjar ekrin pertama kali muncul pada fetus berusia 3,5 bulan. Pada usia fetus tujuh bulan, kelenjar ekrin di aksila akan mulai terbentuk dan beberapa minggu kemudian terbentuk di tempat lain, di hampir seluruh tubuh.10 Tidak ditemukan pada bibir, saluran telinga bagian luar, klitoris, dan labia minora.15

  • Kelenjar ekrin terdiri atas dua bagian, bagian sekretori dan saluran kelenjar.

  • Bagian sekretori terdiri atas beberapa tipe sel yaitu clear cell, dark cell, dan sel mioepitel.10,15

  • Clear cell terdiri atas banyak mitokondria dan autofluorescent body, yang disebut juga dengan granul lipofusin. Sel ini berfungsi untuk sekresi air dan elektrolit. Secara in vitro, clear cell dapat dirangsang oleh bahan koliner gik.

  • Darkcell terdiri atas otot polos yang mengandung banyak granul dark cell. Fungsi sel ini masih belum diketahui dengan jelas. Sel mioepitel merupakan sel kontraktil yang mengandung banyak filamen aktin, yang berfungsi seperti otot polos. Sel ini hanya responsif terhadap rangsangan kolinergik.10

Saluran kelenjar ekrin terdiri atas dua lapis sel, yaitu sel basal (outer) dan sel luminal duktus (inner).10,15 Kedua sel ini memiliki struktur yang telah diatur sedemikian rupa untuk fungsi absorpsi.10 Kelenjar ekrin berespons terhadap rangsangan kolinergik, α dan β adrenergik, dan neurotransmiter periglandular lainnya, misalnya vasoactive intestinal peptide dan adenosine triphosphate (ATP).

Respons berkeringat pada setiap individu berbeda-beda, bergantung pada suhu dan stres fisis yang dihadapinya. Kecepatan berkeringat pada area tubuh tertentu juga ditentukan oleh jumlah kelenjar aktif dan jumlah rata-rata keringat yang disekresikan per kelenjar. Proses berkeringat meliputi proses sekresi keringat, yang diikuti dengan proses reabsorpsi. Sekresi keringat awalnya dirangsang oleh pelepasan asetilkolin (Ach) dari ujung-ujung saraf kolinergik periglandular sebagai respons terhadap rangsang emosi ataupun suhu. Proses ini juga diperantarai oleh Ca2+ intrasel.

Produksi keringat yang berlebihan dapat menyebabkan kehilangan elektrolit, dalam hal ini NaCl. Selanjutnya akan terjadi proses reabsorpsi yang bertujuan untuk mengurangi kehilangan elektrolit yang berlebihan tersebut, walaupun keringat disekresikan dalam jumlah yang besar. Komposisi sekresi kelenjar ekrin terdiri atas ion organik (Na+, Cl-, K+, HCO -), laktat, urea, amonia dan asam amino, serta protein termasuk protease.10

PATOGENESIS BAU BADAN


Bromhidrosis dapat diklasifikasikan menjadi dua tipe, yaitu tipe apokrin dan tipe ekrin.5 Bromhidrosis apokrin merupakan tipe bromhidrosis yang paling sering ditemukan.4 Sedangkan bromhidrosis ekrin lebih jarang terjadi dibandingkan dengan bromhidrosis apokrin.5

Bromhidrosis apokrin

Bromhidrosis apokrin paling sering terjadi di aksila,5 yaitu lokasi terbanyak kelenjar apokrin.16 Patogenesis bromhidrosis apokrin, khususnya bromhidrosis aksila, dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu peningkatan aktivitas kelenjar apokrin, keterlibatan mikroorganisme tertentu, peran hormon, dan faktor keturunan.13

Mao dkk. melaporkan bahwa kulit pasien bromhidrosis memiliki jumlah dan ukuran kelenjar apokrin yang lebih besar dibandingkan dengan kontrol. Sel-sel kelenjar apokrin juga tampak lebih hiperplastik dan hipertrofik dengan aktivitas sekresi yang lebih tinggi.13 Hasil sekresi kelenjar apokrin berperan dalam produksi bau badan. Pada saat mencapai permukaan kulit, hasil sekresi kelenjar apokrin tidak berbau.10,13,17 Bau yang terjadi merupakan dekomposisi bakteri pada hasil sekresi kelenjar apokrin.13 Bakteri yang banyak ditemukan pada aksila adalah bakteri gram positif,1 kh ususn ya ber upa Micrococcaceae , ter utama Staphylococcus spp, Propion ibacterium anaerobik/ mikroaerofilik, dan aerobic coryneforms, terutama Corynebacterium spp.18 Leyden dkk. melaporkan difteroid aerobik dalam jumlah besar pada semua subyek yang menderita bromhidrosis aksila.19

Propionibacterium dan Staphylococcus mampu menfermentasi gliserol dan asam laktat menjadi asam lemak volatil rantai pendek (C2-C3), asam asetat, dan asam propionat.18 Asam lemak rantai pendek yang dihasilkan merupakan penyebab bau badan pada aksila. Asam lemak yang dimaksudkan adalah -3-methyl-2-hexenoic acid.20 Asam lemak ini sampai pada permukaan kulit dalam keadaan terikat pada dua binding protein, apocrine-secretion binding protein (ASOB1 dan ASOB2).21 Selain itu, Staphylococcus mampu untuk mengubah asam amino tertentu menjadi asam lemak volatil rantai pendek yang sangat berbau, yaitu asam isovalerik yang berperan pada bau aksila.18

Penelitian oleh Austin dkk. menunjukkan bahwa terdapat biotransformasi steroid, yaitu 16-androstenes diaksila, yang merupakan hasil biotransformasi steroid melalui peran corynebacteria, khususnya corynebacteria (A), yaitu kelompok corynebacteria yang memiliki kemampuan menghasilkan asam lemak bebas. Biotransformasi ini juga berperan pada pembentukan bau. 22
Pada pasien br omh idr osis apokr in , ter dapat peningkatan kadar 5-reduktase pada kelenjar apokrin. Enzim 5-reduktase berperan penting untuk aktivitas androgen pada kelenjar apokrin, yang merupakan hormon yang terlibat pada patogenesis bromhidrosis.23

Peran hiperhidrosis pada bromhidrosis masih belum diketahui dengan jelas. Sebagian menyatakan bahwa hiperhidrosis dapat memperbaiki keadaan bromhrosis dengan membilas hasil sekresi kelenjar apokrin. Di sisi lain, hiperhidrosis dapat memperparah keadaan bromhidrosis dengan cara membantu penyebaran komponen sekresi kelenjar apokrin dan meningkatkan kelembaban di sekitarnya sehingga memungkinkan bakteri tumbuh dengan baik.1

Beberapa literatur mendukung pendapat bahwa bau badan dapat diturunkan secara genetik.13,24,25 Selain itu bau badan juga dipengaruhi oleh faktor psikologi dan ekologi.25 Perubahan bau badan ber hubungan den gan siklus mestruasi perempuan, yaitu terjadi tingkat ketertarikan seksual tertinggi terhadap pasangan seksualnya pada masa sekitar ovulasi.26,27 Kebiasaan makan juga dapat berpengaruh penting pada pembentukan bau badan. Havlicek, dkk. melaporkan bahwa bau badan pada kelompok dengan diet tanpa daging menghasilkan penilaian bau badan yang lebih menyenangkan, lebih menarik, dan kurang menyengat. Sedangkan kelompok dengan diet daging berpengaruh sebaliknya terhadap penilaian bau badan.25

Bromhidrosis ekrin

Kelenjar ekrin terdistribusi generalisata, dan biasanya tidak berbau, serta memiliki fungsi termoregulasi. 1 Bromhidrosis ekrin lebih sering terjadi pada telapak kaki.8,28 Pada beberapa kasus dapat juga terjadi pada telapak tangan8,28 dan daerah intertriginosa, terutama daerah inguinal.28 Kelainan ini dapat diperberat oleh cuaca panas, dan stres emosional, keadaan hiperhidrosis, obesitas, dan diabetes melitus.28 Bromhidrosis ekrin dapat terjadi akibat gangguan keratogenik, metabolik, dan eksogen.5

  • Keratogenik. Bromhidrosis ekrin terjadi karena aktivitas bakteri pada keratin yang telah dilunakkan oleh hasil sekresi kelenjar ekrin1,4,6,8 dan diubah menjadi metabolik volatil yang men yebabkan bau. 6 Bakteri yang ber per an dalam pemben tukan bau adalah difter oid, yan g mampu memetabolisme kompleks lipid.28 Proses pelunakan keratin ini memerlukan proses yang lama dan kelembaban tinggi.8 Intensitas bau yang dihasilkan kemudian, dipengaruhi oleh eksoenzim (protease atau lipase) yang dihasilkan oleh bakteri.29 Asam lemak tertentu, misalnya asam isovalerik dan asam pelargonik, teridentifikasi sebagai bahan yang menyebabkan bromhidrosis ekrin di telapak kaki.28 Bromhidrosis ekrin juga dapat ditemukan pada pasien penyakit hiperkeratotik yang tidak tertangani dengan baik, contohnya eritroderma eksfoliativa, psoriasis, iktiosis lamelar, hiperkeratosis palmaris ét plantaris, dan pitted keratolysis.6

  • Metabolik. Bromhidrosis ekrin metabolik dapat terjadi pada pasien penyakit metabolik.6 Beberapa kelainan metabolisme karbohidrat, asam amino, dan asam lemak yang diturunkan dan didapat dapat memberikan bau tertentu pada badan. Bau buah-buahan (fruity odor) pada napas dan keringat merupakan tanda ketoasidosis metabolik. Bau pada kelainan fetor hepaticus dilaporkan sebagai bau seperti buah- buahan, bau seperti feses, dan bau apek,28 yang merupakan tanda ensefalopati hepatikum.30 Secara umum, pasien schizofrenia mengeluarkan bau badan yang tidak menyenangkan. Trans-3-methyl-hexanoic acid merupakan komponen yang diduga menyebabkan bau badan yang tidak menyenangkan pada pasien schizofrenia. Maple syrup urine disease, ditandai oleh defek dekarboksilasi pada asam amino valin, leusin, dan isoleusin, ditemukan asam amino dan asam keto pada keringat dan juga pada serumen. Hipermetioninemia, ditandai oleh defisiensi atau imaturasi metionin adenosil transferase, ditemukan boiled cabbage-like odor, yang merupakan hasil sekresi asam metiolbutirat pada keringat.28Fish odor syndrome (trimetilaminuria), merupakan kelainan autosomal resesif yang jarang ditemukan, sebagai akibat defisiensi trimetilamin oksidase. Enzim ini merupakan hasil penumpukan amin tersier pada urin, keringat, dan napas.6 Pada sweaty feet syndrome, yang ditandai dengan defisiensi butiril- dan heksanoil- CoA- dehidrogenase, terjadi penumpukan asam butirat dan asam heksanoat pada keringat, yang menghasilkan bau seperti keju. Kelainan isovaleric acidemia ditandai oleh defisiensi enzim isovaleril- CoA-dehidrogenase, akan menyebabkan bau kaki akibat asam isovalerik yang dihasilkan sekresi kelenjar ekrin. Pada oasthouse syndrome, yang ditandai oleh malabsorpsi metionin, ditemukan asam hidroksibutirat dan asam fenilpiruvat pada keringat yang menyebabkan badan berbau jamur.28

  • Eksogen. Bromhidrosis ekrin eksogen dapat berasal dari konsumsi makanan, obat, dan zat kimia tertentu.5 Makanan yang dapat menyebabkan bromhidrosis ekrin di antaranya bawang putih, bawang merah, kare, dan alkohol.1,4,8 Obat- obatan yang dapat menimbulkan bromhidrosis ekrin meliputi penisilin dan bromida.4 Obat-obat yang dikonsumsi dapat tereliminasi melalui keringat sehingga dapat menimbulkan pola bau tertentu pada tubuh.8 Bromhidrosis ekrin dapat pula menjadi petanda toksin di dalam tubuh. Biasanya disertai dengan tanda-tanda kegawatdaruratan, misalnya kejang. Benda asing pada anak yang masuk ke lubang hidung atau orifisium lainnya, dapat mengakibatkan bromhidrosis ekrin.6

DIAGNOSIS


Secara klinis, pasien dengan bromhidrosis akan mengeluh bau badan yang tidak menyenangkan. Aksila merupakan tempat predileksi bromhidrosis yang utama, walaupun genitalia dan telapak kaki dapat terkena. Diagnosis bromhidrosis ditegakkan secara klinis.1 Karakter bau yang ditimbulkan dapat berupa bau pedas (pungent), tengik, apek, dan asam.4 Penilaian istilah bau badan yang normal dapat bervariasi antar individu dan kelompok etnik tertentu. Pada populasi Asia, bau badan yang sedikit saja dapat dikatakan sebagai bau badan yang tidak normal.1

Bromhidrosis merupakan penyakit yang dapat didasari oleh kelainan metabolik dan fungsi organ, tanpa kelainan anatomi.4 Oleh karena itu, hasil pemeriksaan fisis pasien bromhidrosis biasanya tidak ditemukan kelainan.4,16 Kulit tampak normal, kecuali ditemukan penyakit yang dihubungkan dengan bromhidrosis misalnya eritrasma dan trikomikosis aksilaris. Pada pemeriksaan fisis pasien dengan bromhidrosis ekrin, dapat ditemukan maserasi akibat degradasi keratin oleh bakteri. Kelainan tersebut biasanya ditemukan di area intertriginosa dan telapak kaki.

Pemeriksaan terhadap kemungkinan benda asing di lubang hidung ataupun orifisium lainnya perlu dipertimbangkan, khususnya pada anak, mengingat bromhidrosis ekrin dapat ditimbulkan oleh ben da asin g ter sebut. 4 Pemer iksaan h istopatologi bromhidrosis apokrin menunjukkan peningkatan jumlah dan ukuran kelenjar apokrin, namun sebagian laporan menunjukkan tidak terdapat perubahan pada jumlah maupun ukuran kelenjar.1

PENATALAKSANAAN


Bau badan dapat berasal dari berbagai bagian tubuh. Pada penatalaksanaan bau badan, terdapat beberapa modalitas terapi yang dapat menjadi pilihan. Pada pemilihannya, perlu dipertimbangkan derajat gangguan terhadap kualitas hidup dan harapan yang diinginkan oleh pasien. Mengingat bau badan paling banyak terjadi di area aksila, penatalaksanaan bau badan lebih ditujukan pada bromhidrosis aksila.31

Nonmedikamentosa

Secara umum, terdapat berbagai anjuran yang dapat disampaikan kepada pasien bromhidrosis untuk mengurangi keluhannya, yaitu:

  1. Menjaga higiene tubuh dengan mandi menggunakan sabun antibakteri,16,32 sehingga dapat mengurangi jumlah bakteri dan deposit komponen kelenjar, terutama di aksila.8,32

  2. Pada bromhidrosis aksila, dapat dilakukan pencukuran rambut aksila untuk mengurangi bau dan mencegah penumpukan bakteri dan keringat.1 Selain mencukur rambut aksila, berbagai cara untuk menghilangkan rambut ketiak dapat dilakukan, misalnya dengan laser depilasi dan terapi elektrolisis.8

  3. Mengganti pakaian dan kaos kaki yang telah basah oleh keringat serta pemilihan bahan pakaian dan kaos kaki yang menyerap keringat.8

  4. Mengatur diet makanan, contohnya mengurangi makanan yang dapat mencetuskan bau badan, yaitu bumbu rempah, bawang merah, bawang putih, dan alkohol.33

  5. Penanganan terhadap penyakit kulit maupun sistemik yang menyertai.8,33

image
Gambar Beberapa kemungkinan untuk menghambat mekanisme produksi bau badan31

Medikamentosa

Topikal

  • Antiperspiran dan deodoran. Antiperspiran dan deodoran digunakan secara khusus pada kasus bromhidrosis aksila. Fun gsi kedua pilih an ter api in i kadan g-kadan g membingungkan. Pada prinsipnya, antiperspiran dapat mengurangi keringat, yang akhirnya dapat mengubah lingkungannya sehingga pertumbuhan bakteri terhambat. Sedangkan deodoran ditujukan untuk mengurangi produksi bau badan. Keduanya memiliki bahan antibakteri dan pewangi.32

    Antiperspiran bekerja dengan cara menurunkan pertumbuhan bakteri. Berbagai zat kimia yang dapat digunakan untuk tujuan tersebut adalah solusio garam metalik dan bahan astringen. Perkembangan antiperspiran terbaru meliputi penggunaan film-forming polymers, lyotropic liquid crystals, dan antiperspirant wipes.32

    Solusio garam metalik merupakan zat yang paling sering digunakan. Keringat dan pH permukaan kulit dapat mempengaruhi efektivitas garam metalik yang terkandung dalam antiperspiran. Komponen yang dapat ditemukan pada antiperspiran adalah aluminium chloride hexahydrate, buffered aluminium hydrochloride (Al2(OH)5Cl), aluminium zirconium chlorhydrate glycine complex salts, titanium ammonium lactate, garam vanadium, dan indium chloride. Komponen ini dilarutkan pada permukaan kulit untuk menghasilkan solusio yang bersifat asam, yang akan berpenetrasi ke dalam kelenjar keringat, sehingga terjadi hidrolisis dan terbentuk metal hydroxide gel yang bersifat basa.

    Antiperspiran dari bahan ini juga akan membentuk sumbatan pada salur an acrosyringium, seh in gga mengurangi jumlah keringat permukaan kulit.32 Halzle,dkk. melaporkan bahwa aplikasi garam metalik dalam jangka waktu pendek dan terputus-putus menyebabkan perbaikan struktur dan fungsi kelenjar keringat. Sebaliknya, aplikasi garam metalik secara terus-menerus dapat membentuk bendungan yang mengakibatkan kerusakan sel-sel sekretori kelenjar keringat.34 Efikasi garam metalik ini dapat ditingkatkan dengan cara oklusi dan pemijatan, namun efikasi dapat berkurang apabila terdapat keringat berlebih pada saat aplikasi antiperspiran. Oleh karena itu, aplikasi antiperspiran disarankan pada saat malam hari ketika kelenjar keringat kurang aktif.32

    Bahan astringen, yaitu asam dan aldehid, bekerja dengan cara mendenaturasi protein pada lapisan luar stratum korneum dan menutup pori-pori kulit. Bahan astringen dapat digunakan dalam perawatan sehari-hari. Bahan asam yang ber sifat astr in gen adalah tannic acid dan asam trikloroasetat, sedangkan aldehid yang bersifat astringen adalah formaldehid dan glutaraldehid. Film-forming polymers, yang berasal dari teknologi poly-barrier, bekerja dengan membentuk oklusi pada permukaan kulit. Beberapa produk yang termasuk dalam teknologi ini adalah polimer oleficinic acid amide/asam olefinik dan beberapa ester co- polymer yang dapat mengurangi produksi keringat secara bermakna. Lyotropic liquid crystal merupakan kombinasi asam oleat dan gliserol monolaurat yang akan mengurangi jumlah keringat di permukaan kulit. Bahan ini juga dapat memberikan efek deodoran.32

    Efikasi antiperspiran dapat dipengaruhi oleh vehikulum serta sistem penghantaran produk. Formulasi antiperspiran dapat berupa krim, jel dalam botol roll-on, sticks, pump sprays, wipes, dan lain-lain bergantung pada bahan aktif dan konsentrasinya.32

    Deodoran merupakan bahan topikal yang berguna untuk mengurangi bau badan, khususnya di daerah aksila.32 Pembentukan keringat tidak dapat dicegah oleh deodoran saja.8 Cara kerja deodoran dalam mengurangi bau badan adalah dengan cara menekan perspirasi, mengurangi jumlah bakteri residen, dan menutupi bau yang terbentuk.35 Deodoran dapat ditemukan dalam bentuk sprays, sticks, bedak, sabun, dan lotion.8 Beberapa kategori deodoran dapat dibedakan berdasarkan mekanisme kerja (tabel 1).32

    Tabel 1 Cara kerja klasik deodoran32
    image

    Kandungan antiperspirant-based deodorant terdiri atas garam metalik untuk mengurangi produksi bau badan. Deodoran tipe ini menunjukkan efek antimikroba yang dapat mengatur pertumbuhan bakteri Staphylococcus epidermidis dan Corynebacterium spp.32 Genuine antimicrobial de- odorant mer upakan gabun gan deodor an dengan antimikroba, yang dapat membunuh bakteri dan mencegah perlekatan pada stratum korneum.

    Beberapa komponen antimikroba yang berfungsi sebagai deodoran adalah etanol, triklosan, bahan amonium kuarter, asam lemak ester dari gliserol, sukrosa, oktoksigliserol, dan asam ursunat.32 Ag-zeolite (silver-exchanged zeolite) merupakan deodoran baru yang berefek antibakteri yang lebih baik dibandingkan dengan triklosan, dapat bertahan dalam 24 jam, dan lebih aman.35Odor-masking fragrances hampir selalu terdapat dalam deodoran. Bahan pewangi tertentu dapat ditambahkan dengan tujuan memperpanjang bau yang menyenangkan saat bahan wewangian tersebut berinteraksi dengan kulit. Natrium bikarbonat dan seng bikarbonat adalah bahan kimia yang dapat menetralisasi bau badan yang berasal dari asam lemak C6-C11. Seng ricinoleat dan berbagai metal oxide, merupakan odour-quenching deodorant, yang dapat mengurangi bau badan setelah berikatan dengan asam lemak, amin, dan merkaptan penyebab bau. Seng glisinat, trietilsitrat, dan beberapa bacterial exoenzyme inhibitors bekerja dengan membatasi pemecahan bahan-bahan penyebab bau dari kelenjar apokrin.32

    Membersihkan area yang akan diaplikasikan deodoran setiap hari dapat meningkatkan fungsi deodoran dalam mengurangi bau badan. Pembersihan yang dilakukan dengan menggunakan sabun alkali atau sabun dengan pH normal, dapat mengakibatkan gangguan keasaman kulit. Pembersihan dengan sabun pH basa (pH 8-12) yang terlalu sering dapat mengganggu fungsi perlindungan kulit, sehingga kuman patogen akan mudah menggaggu kesehatan kulit. Sabun yang direkomendasikan adalah sabun antibakteri dan bersifat asam. Namun, sabun dan deodoran sering memicu munculnya reaksi alergi pada kulit.8

  • Antibiotik dan antiseptik. Antibiotik topikal, misalnya klindamisin dan eritromisin, dapat menekan bau badan dengan cara membatasi pertumbuhan bakteri yang mendekomposisi sekresi kelenjar apokrin serta mencegah pembentukan bau akibat terbentuknya asam lemak. Antiseptik bekerja dengan cara yang sama dengan antibiotik. Antibiotik topikal dapat digunakan apabila bahan antiseptik yang ada tidak mampu mengurangi bau badan. Penggunaan antibiotik topikal harus digunakan dengan hati-hati sehubungan dengan risiko resistensi yang lebih besar.4

Sistemik

  • Obat-obat antikolinergik. Obat antikolinergik sistemik bekerja dengan cara menghambat saraf simpatik sehingga mengurangi sekresi kelenjar keringat. Namun obat ini jarang digunakan karena efek simpangnya dan tidak mungkin digunakan dalam jangka panjang.36

  • Pembedahan. Pembedahan menjadi pilihan terapi untuk kasus bromhidrosis, terutama bromhidrosis aksila. Berbagai modalitas terapi pembedahan dapat menjadi pilihan, baik pembedahan non-invasif maupun pembedahan invasif.

Non-invasif

  • Botulinum toxin. Botulinum toxin (botox) merupakan neurotoksin yang dihasilkan oleh bakteri anaerob, Clostridium botulinum,37 bekerja dengan cara menghambat penyatuan vesikel yang mengandung asetilkolin dengan membran terminal neuron motorik, sehingga mengakibatkan paralisis otot. Botox terdiri atas tujuh serotipe berbeda, yang ditandai dengan huruf A sampai dengan G.38

    Dari ketujuh serotipe ini, botulinum toxin A (botox A) dinyatakan memiliki potensi paling baik, khususnya di bidang dermatologi. Berbagai penelitian mengenai penggunaan botox A pada hiperhidrosis telah dilakukan. Penelitian terdahulu menunjukkan tingkat keamanan dan efekasi yang baik, serta mampu memperbaiki kualitas hidup pasien hiperhidrosis.37 Penelitian awal oleh Baumann dkk. melaporkan penggunaan botulinum toxin B (botox B) pada pasien hiperhidrosis aksila primer menunjukkan tingkat keamanan dan efikasi yang baik.39 Namun demikian, penelitian yang menghubungkan botox dan bau badan masih sangat terbatas.40

    Botulinum toxin A dapat digunakan sebagai salah satu modalitas terapi pada penanganan bromhidrosis.1 Berbagai laporan menunjukkan penggunaan botox A pada kasus hiperhidrosis yang merupakan hasil hiperaktivitas kelenjar ekrin.37 Namun, efek botox A pada kelenjar apokrin masih belum banyak dilaporkan. Heckmann dkk. melaporkan perbaikan intensitas bau badan tujuh hari setelah injeksi botox A (Dysport®, 100 U dilarutkan dalam 0,9 larutan natrium klorida pada satu aksila dan 0,9 larutan natrium klorida pada aksila lainnya) secara intradermal.40 Botulinum toxin A bekerja dengan cara mendenervasi kelenjar ekrin sehingga mengh ambat pelepasan asetilkolin , yang merupakan mediator perangsangan saraf simpatis kelenjar keringat.41 Proses ini akan mengurangi sekresi keringat yang dapat menekan pertumbuhan bakteri penyebab bau badan. Namun, mekanisme kerja pasti botox A pada bromhidrosis memerlukan penelitian lebih lanjut.40

    Efek samping yang berhubungan dengan penggunaan botox A sebagai modalitas terapi bromhidrosis belum pernah dilaporkan . Namun , efek simpangn ya pada terapi hiperhidrosis hanya minor, berupa nyeri di tempat suntikan.42 Namun, sampai saat ini belum ditemukan teknik yang memuaskan untuk mengurangi rasa nyeri saat tindakan injeksi intradermal botox A. Terdapat beberapa cara yang dapat digunakan dalam mengurangi keluhan nyeri ini. Penggunaan anestesi topikal, misalnya tetrakain, dapat dipertimbangkan. Namun penggunaan anestesi topikal ini dapat memperpanjang waktu prosedur, mahal, dan sulit diaplikasikan, khususnya di daerah aksila.43 Nyeri juga dapat dikurangi dengan cara pendinginan kulit dan udara.44 Skiveren dkk. melaporkan bahwa pendingingan dengan fro- zen gel pack dapat mengurangi nyeri selama tindakan injeksi intradermal botox A secara bermakna.45 Dalam penggunaan botox A, terdapat kontraindikasi yang harus diperhatikan, yang meliputi kontraindikasi absolut dan relatif.42

Tabel 2. Kontraindikasi absolut dan relatif injeksi botolinum toxin A (botox A)38

  • Frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser. Frequency- Doubled Q-Switched Nd:YAG Laser merupakan salah satu pilihan terapi non-invasif yang efektif pada bromhidrosis aksila. Modalitas terapi ini relatif aman dengan efek samping minimal. Pada laporan Kunachak dkk. terhadap 32 pasien yang diterapi dengan satu sesi frequency-doubled Q- switched Nd:YAG laser dengan panjang gelombang 532 nm(fluence 3,5 Joule dan spot size 4 mm), kepuasan pasien mencapai 81,2%.

    Efek samping yang ditimbulkan berupa hiperpigmentasi sementara di bagian tepi area yang diterapi pada beberapa pasien dengan warna kulit gelap. Laporan pasca operasi menunjukkan perubahan mikroskopik pada kelenjar apokrin berupa penipisan kelenjar dan hilangnya granul sekretori, namun integritas epidermis dan dermis masih utuh.46

Invasif

  • Pembedahan konvensional. Pada pembedahan konvensional dikenal tiga metode yang efektif untuk menangani brom- hidrosis, khususnya bromhidrosis aksila, yaitu

    • tipe 1; pembedahan dengan hanya membuang jaringan subkutan dan meninggalkan kulit tetap utuh,
    • tipe 2; pembedahan dengan eksisi en bloc jaringan subkutan dan kulit di atasnya,
    • tipe 3; pembedahan dengan kombinasi eksisi en bloc sebagian jaringan subkutan dan kulit, disertai pengangkatan38 jaringan subkutan di sekitarnya.36,47

    Walaupun pembedahan konvensional menunjukkan efektivitas yang baik, namun berbagai komplikasi telah dilaporkan meliputi hematoma, infeksi lokal, penyembuhan luka tidak sempurna, nekrosis, jaringan parut, kerusakan saraf brakialis, dan terbentuknya jaringan fibrosis di subkutan.36,46,47 Di antara ketiga metode pembedahan konvensional ini, tipe 3 merupakan pilihan metode pembedahan konvensional terbaik dalam penanganan bromhidrosis aksila.47 Fan dkk. melaporkan bahwa metode ini lebih sederhana, aman, efektif dan tidak mahal.48

    • Pembedahan dengan kombinasi laser CO2 dan pengangkatan jaringan subkutan. Metode ini merupakan metode pembedahan invasif minimal yang bertujuan untuk menghilangkan kelenjar apokrin. Kombinasi laser CO2 dan pengangkatan jaringan subkutan memiliki angka keberhasilan yang tinggi, rendahnya kejadian komplikasi, tidak memerlukan pelayan an rawat in ap, kemun gkinan terbentuknya skar minimal, dan waktu penyembuhan yang cepat. Kim dkk. melaporkan 98.8% pasien memberikan hasil baik sampai dengan cukup baik, setelah diterapi dengan metode kombinasi ini. Ada pun komplikasi yang dilaporkan selama penggunaan metode ini berupa nekrosis pada luka operasi disertai penyembuhan luka yang terhambat.49
  • Tumescent liposuction. Tumescent liposuction merupakan metode dengan prosedur sederhana dan aman. Kombinasi tumescent liposuction dengan kuretase memberikan hasil yang lebih baik dari pada tumescent liposuction saja.50 Metode in i bertujuan un tuk mengh ilan gkan dan menghancurkan kelenjar apokrin dan kelenjar ekrin, bersamaan dengan rusaknya persarafan pada kelenjar keringat.51 Kombinasi ini dapat disetarakan dengan pembedahan konvensional atau neurosurgery, namun dengan lebih sedikit komplikasi.

    Tsai dkk. melaporkan bahwa 80% pasien menyatakan puas terhadap metode kombinasi ini.50 Lee dkk. melaporkan kepuasan pasien bromhidrosis mencapai 98% terhadap penggunaan kombinasi tumescent liposuction dengan kuretase dermis desain baru, yaitu menggunakan kanula Fatemi dengan ujung kanul yang tajam.52 Kim dkk. melaporkan metode kombinasi penggunaan tumescent liposuction dan suction curretage dengan dua jenis kanula yang berbeda, yaitu kanula Fatemi dan kanula Cassio, dengan angka kepuasan pasien sebesar 84,6%.51

  • Ultrasonic surgical aspirator. Ultrasonic surgical aspira- tor bekerja menghilangkan kelenjar apokrin dengan skar mini- mal. Energi ultrasonik yang dihasilkan menyebabkan kavitasi jaringan dengan kandungan air tinggi, misalnya kelenjar keringat, yang mengakibatkan kelenjar keringat mengalami kerusakan dan penggumpalan. Metode ini merupakan pilihan terapi yang sederhana, aman dan efektif, dengan sedikit komplikasi. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah nekrosis kulit dan luka bakar.53

  • Suction-assisted cartilage shaver. Teknik ini dilakukan dengan ablasi kelenjar apokrin menggunakan cartilage shaver dibantu teknik penyedotan. Teknik ini dapat dilakukan dalam waktu relatif cepat, mampu meminimalkan luka pasca tindakan dan skar, serta waktu penyembuhan cepat. Wu dkk. melaporkan kepuasan pasien terhadap metode ini sebesar 97,4%, serta tidak dilaporkan rekurensi, skar, dan perlukaan saraf.9

  • Endoscopy-assisted ultrasonic surgical aspiration. Metode ini merupakan salah satu metode penatalaksanaan brom- hidrosis dengan angka rekurensi dan komplikasi yang rendah, waktu penyembuhan cepat, dan angka kepuasan pasien cukup tinggi. Tujuan endoscopy-assisted ultrasonic surgical aspiration ini sama dengan teknik pembedahan lainnya, yaitu menghilangkan kelenjar apokrin. Teknik ini menggunakan bantuan endoskopi untuk memastikan pengangkatan kelenjar apokrin dengan penyedotan. Pada penelitian retrospektif oleh Yoo dkk., teknik ini memberikan angka kepuasan pasien sebesar 91% dengan angka rekurensi sebesar 3,2%.54

  • Upper thoracic sympathectomy. Upper thoracic sympath- ectomy merupakan salah satu modalitas terapi hiperhidrosis. Metode ini dilakukan dengan cara injeksi perkutan fenol konsentrasi tinggi dan volume kecil, sehingga dapat memblok ganglion simpatik, misalnya ganglion simpatik T3 pada aksila. Namun metode ini hanya dinyatakan efektif untuk kasus bau badan disertai hiperhidrosis. Terapi ini memiliki angka kemungkinan infeksi dan skar yang lebih kecil.55

Sumber :

Yulia Siskawati, Irma Bernadette, Sri Linuwih Menaldi, Bau badan : patogenesis dan penatalaksanaan, Departemen Ilmu Kesehatan kulit dan Kelamin FK Universitas Indonesia/ RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta

Referensi
  1. Wiseman M. Disorders of the apocrine sweat glands. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw-Hill Companies; 2008. h.731-8.

  2. Coulson I. Disorders of sweat glands. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, penyunting. Rook’s textbook of dermatology. Edisi ke-8. Chichester: Wiley-Blackwell; 2010. h. 1-22.

  3. Body Odor. 2010. Diunduh dari: http://en.wikipedia.org/wiki/ Body_odor. pada tanggal: 10 Juni 2010

  4. B romh idrosis. 20 09 . Diu nduh dari: http:// emedicine.medscape.com pada tanggal 10 Juni 2010

  5. Hurley H. Axillary hyperhidrosis, apocrine bromhidrosis, hidradenitis suppurativa, and familial benign pemphigus: A surgical approach. Dalam: Roenigk RK, Roenigk HH, penyunting. Dermatologic surgery : principles and practice, New York: Dekker; 1989. h.717-43.

  6. Silverman R, Baran R. Nail and appendageal abnormalities. Dalam: Schachner LA, Hansen RC, penyunting. Pediatric dermatology. Edisi ke-3. New York: Mosby; 2003. h. 1340.

  7. Bromhidrosis. 2005. Diunduh dari: http://dermnetnz.org/hair- nails-sweat/bromhidrosis.html. pada tanggal 11 Juni 2010

  8. Stattku s D. Help! I’m sweating! 1 ed. Aarau: Hidrex Biomedizinische technik; 2006.

  9. Wu WH. Ablation of apocrine glands with the use of a suction- assisted cartilage shaver for treatment of axillary osmidrosis: an analysis of 156 cases. Ann Plast Surg. 2009; 62: 278-83.

  10. Mauro T, Goldsmith L. Biology of eccrine, apocrine, and apoeccrine sweat glands. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw-Hill; 2008.h.713-20.

  11. Takayasu S, Wakimoto H, Itami S, Sano S. Activity of testosterone 5 alpha-reductase in various tissues of human skin. J Invest Dermatol. 1980; 74: 187-91.

  12. Barth JH, Ridden J, Philpott MP, Greenall MJ, Kealey T. Lipogenesis by isolated human apocrine sweat glands: testosterone has no effect during long-term organ maintenance. J Invest Dermatol. 1989 ;92: 333-6.

  13. Mao GY, Yang SL, Zheng JH. Etiology and management of axillary bromidrosis: a brief review. Int J Dermatol. 2008; 47: 1063-8.

  14. Wilke K, Martin A, Terstegen L, Biel SS. A short history of sweat gland biology. Int J Cosmet Sci. 2007; 29: 169-79.

  15. Saga K. Structure and function of human sweat glands studied with histochemistry and cytochemistry. Prog Histochem Cytochem. 2002; 37: 323-86.

  16. Daoud M, Dicken C. Disorders of the apocrine sweat glands. Dalam: Fitzpatrick TB , Freedberg IM, penyun ting. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-6. New York: McGraw-Hill; 2003.h.707-13.

  17. Guillet G, Zampetti A, Aballain-Colloc ML. Correlation between bacterial population and axillary and plantar bromhidrosis: study of 30 patients. Eur J Dematol. 2000; 10: 41-2.

  18. James AG, Hyliands D, Johnston H. Generation of volatile fatty acids by axillary bacteria. Int J Cosmet Sci. 2004; 26: 149-56.

  19. Leyden JJ, McGinley KJ, Holzle E, Labows JN, Kligman AM. The microbiology of the human axilla and its relationship to axillary odor. J Invest Dermatol. 1981; 77: 413-6.

  20. Spielman AI, Sunavala G, Harmony JA, Stuart WD, Leyden JJ, Turner G, dkk. Identification and immunohistochemical localization of protein precursors to human axillary odors in apocrine glands and secretions. Arch Dermatol. 1998;134:813- 8.

  21. Zeng C, Spielman AI, Vowels BR, Leyden JJ, Biemann K, Preti G. A human axillary odorant is carried by apolipoprotein
    D. Proc Natl Acad Sci U S A. 1996; 93: 6626-30.

  22. Austin C, Ellis J. Microbial pathways leading to steroidal malodour in the axilla. J Steroid Biochem Mol Biol. 2003; 87: 105-10.

  23. Sato T, Sonoda T, Itami S, Takayasu S. Predominance of type I 5alpha-reductase in apocrine sweat glands of patients with excessive or abnormal odour derived from apocrine sweat (osmidrosis). BJD. 1998; 139: 806-10.

  24. Roberts SC, Gosling LM, Spector TD, Miller P, Penn DJ, Petrie M. Body odor similarity in noncohabiting twins. Chem Senses. 2005; 30: 651-6.

  25. Havlicek J, Lenochova P. The effect of meat consumption on body odor attractiveness. Chem Senses. 2006; 31: 747-52.

  26. Thornhill R, Gangestad S, Miller R, Scheyd G, McCollough J, Franklin M. Major histocompatibility complex genes, symmetry, and body scent attractiveness in men and women. Behav Ecol. 2003; 14: 668-78.

  27. Kuukasjarvi S, Eriksson C, Koskela E, Mappes T, Nissines K, Rantala M. Attractiveness of women’s body odors over

the menstrual cycle: the role of oral contraceptives and reciever sex. Behav Ecol. 2004; 15: 579-84.
28. Senol M, Fireman P. Body odor in dermatologic diagnosis. Cutis. 1999; 63: 107-11.
29. Marshall J, Holland KT, Gribbon EM. A comparative study of the cutaneous microflora of normal feet with low and high levels of odour. J Appl Bacteriol. 1988; 65: 61-8.
30. Krige JE, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system: portal h yperten sion -2 . Ascites, encephalopathy, and other conditions. BMJ. 2001; 322: 416- 8.
31. Hazell S. A guide to understanding deodorant formulations. Dalam: Laden K, Felger CB, penyunting. Antiperspirants and deodorants. New York: M. Dekker; 19 88.h.259-80.
32. Pierard GE, Elsner P, Marks R, Masson P, Paye M. EEMCO guidance for the efficacy assessment of antiperspirants and deodorants. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. 2003; 16: 324-42.
33. Understanding body odor. 2009. Diunduh dari: http://patient- h e a l t h - e d u c a t i o n . s u i t e 1 0 1 . c o m / a r t i c l e . c f m / understanding_body_odor. pada tanggal 26 Juni 2010
34. Holzle E, Braun-Falco O. Structural changes in axillary eccrine glands following long-term treatment with aluminium chloride hexahydrate solution. Br J Dermatol. 1984; 110: 399-403.
35. Nakane T, Gomyo H, Sasaki I, Kimoto Y, Hanzawa N, Teshima Y, dkk. New antiaxillary odour deodorant made with antimicrobial Ag-zeolite (silver-exchanged zeolite). Int J Cosmet Sci. 2006; 28: 299-309.
36. Perng CK, Yeh FL, Ma H, Lin JT, Hwang CH, Shen BH, dkk. Is the treatment of axillary osmidrosis with liposuction better than open surgery? Plast Reconstr Surg. 2004; 114: 93-7.
37. Bhidayasiri R, Truong DD. Evidence for effectiveness of botulinum toxin for hyperhidrosis. J Neural Transm. 2008; 115: 641-5.
38. Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, Henderson DA, Barlett JG, Ascher MS, dkk. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and pu blic h ealth man agement. JAMA. 2001;285:1059-70.
39. Baumann L, Slezinger A, Halem M, Vujevich J, Martin LK, Black L, dkk. Pilot study of the safety and efficacy of Myobloc (botulinum toxin type B) for treatment of axillary hyperhidrosis. Int J Dermatol. 2005; 44: 418-24.
40. Heckman n M, Teichmann B , P au se B M, Plewig G. Amelioration of body odor after intracutaneous axillary injection of botulinum toxin A. Arch Dermatol. 2003; 139: 57-9.
41. Glogau R. Botulinum Toxin. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw-Hill Medical; 2008.h.2388-94.
42. Grunfeld A, Murray CA, Solish N. Botulinum toxin for hyperhidrosis: a review. Am J Clin Dermatol. 2009; 10: 87- 102.
43. O’Riordan JM, Fitzgerald E, Gowing C, O’Grady H, Feeley TM, Tierney S. Topical local anaesthetic (tetracaine) reduces pain from botu linu m toxin injection s for axillary hyperhidrosis. Br J Surg. 2006; 93: 713-4.
44. Bechara FG, Sand M, Altmeyer P, Sand D, Hoffmann K. Skin cooling for botulinum toxin A injection in patients with focal axillary hyperhidrosis: a prospective, randomized, controlled

study. Ann Plast Surg. 2007; 58: 299-302.
45. Skiveren J, Kjaerby E, Nordahl Larsen H. Cooling by frozen gel pack as pain relief durin g treatment of axillary hyperhidrosis with botulinum toxin a injections. Acta Derm Venereol. 2008; 88: 366-9.
46. Kun achak S, Won gwaisayawan S, Leelaudomlipi P. Noninvasive treatment of bromidrosis by frequency-doubled Q-switched Nd:YAG laser. Aesthetic Plast Surg. 2000; 24: 198-201.
47. Wu WH, Ma S, Lin JT, Tang YW, Fang RH, Yeh FL. Surgical treatment of axillary osmidrosis: an analysis of 343 cases. Plast Reconstr Surg. 1994; 94: 288-94.
48. Fan YM, Wu ZH, Li SF, Chen QX. Axillary osmidrosis treated by partial removal of the skin and subcutaneous tissue en bloc and apocrine gland subcision. Int J Dermatol. 2001; 40: 714-6.
49. Kim IH, Seo SL, Oh CH. Minimally invasive surgery for axillary osmidrosis: combined operation with CO2 laser and subcutaneous tissue remover. Dermatol Surg. 1999; 25: 875-9.
50. Tsai RY, Lin JY. Experience of tumescent liposuction in the treatment of osmidrosis. Dermatol Surg. 2001; 27: 446-8.

  1. Kim WO, Song Y, Kil HK, Yoon KB, Yoon DM. Suction- curettage with combination of two different cannulae in the treatment of axillary osmidrosis and hyperhidrosis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008; 22: 1083-8.
  2. Lee D, Cho SH, Kim YC, Park JH, Lee SS, Park SW. Tumescent liposuction with dermal curettage for treatment of axillary osmidrosis and hyperhidrosis. Dermatol Surg. 2006; 32: 505- 11.
  3. Niiyama S, Aiba S, Katsuoka K, Ito Y, Sumiya N. Treatment of osmidrosis using the ultrasonic surgical aspirator. Acta Derm Venereol. 2006; 86: 238-40.
  4. Yoo WM, Pae NS, Lee SJ, Roh TS, Chung S, Tark KC. Endoscopy-assisted ultrasonic surgical aspiration of axillary osmidrosis: a retrospective review of 896 consecutive patients from 1998 to 2004. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59: 978-82.
  5. Kao TH, Pan HC, Sun MH, Chang CS, Yang DY, Wang YC. Upper thoracic sympathectomy for axillary osmidrosis or bromidrosis. J Clin Neurosci. 2004; 11: 719-22.