Apa yang dimaksud dengan Edema Makula?

[muthia]

Makula edema dapat disebabkan oleh pembuluh darah yang ada di sekitarnya. Apa yang dimaksud dengan Edema Makula ?

[desas (Desi Adiani Ashalina)]

Edema makula adalah sebuah kondisi dimana terjadi pembengkakan di bagian sentral dari retina, yaitu pada bagian makula. Edema pada makula ini dapat terjadi pada berbagai macam kondisi, tetapi paling sering akan muncul pada kondisi dimana terjadi suatu proses inflamasi. Pada inflamasi yang terjadi pada retina akan menyebabkan terlepasnya faktor faktor inflamasi yang meningkatkan permeabilitas kapiler dari makula tersebut, sehingga muncul kebocoran kapiler yang akhirnya menyebabkan edema di jaringan pada makula. (14)

ETIOLOGI

Walaupun kausa paling umum yang sering dapat menyebabkan terjadinya edema makula adalah sindrom Irvine-Gass setelah dilakukannya operasi katarak, namun berbagai macam kondisi dapat diasosiasikan dengan penumpukan cairan pada ruang di regio makula. Edema makula adalah jalur terakhir dari berbagai macam penyakit, khususnya yang mengenai vaskularisasi retina. Sehingga manifestasi klinisnya akan bermacam macam dikarenakan ketidak seragaman proses yang terjadi antara faktor penyebab edema yang satu dengan yang lain. Dapat diartikan juga, edema makula merupakan temuan yang tidak spesifik merujuk ke salah satu penyakit saja, dikarenakan banyaknya penyakit yang pada akhirnya menyebabkan edema makula. (9)

Berbagai penyebab yang dapat menyebabkan edema makula disebutkan sebagai berikut: (7)

1. Akibat penyakit vaskular retina, antara lain: retinopati diabetik, oklusi vena retina, retinopati hipertensif, telangiektasis retina idiopatik, makroaneurisma arteri retina, dan retinopati akibat radiasi.

2. Akibat inflamasi intraokular, antara lain: uveitis intermediet, panuveitis dengan koroiditis multifokal, toksoplasmosis, cytomegalovirus retinitis, dan skleritis.

3. Post operasi katarak, yaitu operasi katarak dengan komplikasi seperti ruptur kapsul posterior, inkarserasi vitreus ke lokasi insisi, akibat sekunder dari pemasangan Intra Ocular Lens, riwayat terjadinya edema makula pada mata lain yang pernah dilakukan operasi sebelumnya, dan operasi katarak pada penderita diabetes. Puncak insidensi terjadinya yaitu setelah 6 – 10 minggu post operasi.

4. Akibat dari prosedur operasi mata, antara lain pada kapsulotomi laser, keratoplasti, dan operasi filtrasi glaukoma.

5. Akibat induksi obat obatan¸antara lain: adrenalin topikal 2%, terutama pada mata afakia, asam nikotin sistemik, dan latenoprost topikal.

6. Akibat distrofi retina, antara lain: retinitis pigmentosa, atrofi gyrate, serta edema makula yang diturunkan secara dominan.

7. Akibat lain lain, seperti:

   • Sindrom traksi vitreomakular
   • Gangguan membran epiretinal makula
   • Tumor, termasuk hemangioma kapiler retina, dan hemangioma korioid.

PATOFISIOLOGI

Edema makula adalah karena banyak cairan tertumpuk di dalam lapisan retina, dan ini dibedakan dari akumulasi cairan di bawah atau antara lapisan retina, contohnya pada kejadian serous retinal detachment. Pada keadaan normal, kadar cairan di dalam retina jumlahnya tetap dan diatur keseimbangannya oleh tekanan osmotik dan hidrostatik antara retina dan vaskular di sekitarnya, dan keduanya dipisahkan oleh blood-retina barrier. Kerusakan atau gangguan pada blood-retina barrier ini menyebabkan cairan dapat berakumulasi di rongga di dalam retina. (9)

Beberapa mekanisme telah diajukan untuk menjelaskan bagaimana bisa terjadi edema makula . Karakteristik dari distribusi kebocoran vaskular dan edema retina mungin dapat dijelaskan secara baik melalui mediator difusi, (contohnya prostaglandin) yang dilepaskan oleh mata. Teori ini didukung oleh bukti bahwa inhibitor siklooksigenase seperti indometasin, dan obat-obatan anti-inflamasi non steroid lainnya dapat mengurangi insidensi diperlukannya angiografi pada edema makula. Bagaimanapun, penemuan ini hanya menyajikan kesimpulan pada proses akibat pseudophakik edema makula, yang diasosiasikan dengan trauma pembedahan pada segmen anterior bola mata. (9)

Mekanisme lain yang diajukan menunjukkan peran dari faktor mekanis seperti gaya tarikan pada makula yang disebabkan disrupsi dan hubungan vitreoretinal. Bahkan jika merujuk pada teori ini, dipercaya bahwa gaya gaya pada daerah tersebut dapat mencetuskan lepasnya mediator yang menyebabkan rusaknya blood-retina barrier, yang menghasilkan manifestasi klinis edema makula. (9)

1. Patofisiologi Edema Makula Pada Gangguan Vaskular Retina

Retinopati Diabetika

Retinopati diabetika merupakan mikroangiopati , sebagai akibat dari gangguan metabolik , yaitu defisiensi insulin dan hiperglikemi . Peningkatan gula darah sampai ketinggian tertentu , mengakibatkan keracunan sel-sel tubuh , terutama darah dan dinding pembuluh darah , yang disebut glikotoksisitas. Peristiwa ini merupakan penggabungan irreversibel dari molekul glukosa dengan protein yang disebut proses glikosilase protein. (11)

Dalam keadaan normal , proses glikosilase ini hanya sekitar 4-9% , sedang pada penderita diabetes mencapai 20% .Glikosilase ini dapat mengenai isi dan dinding pembuluh darah , yang secara keseluruhan dapat menyebabkan meningkatnya viskositas darah , gangguan aliran darah , yang dimulai pada aliran di daerah sirkulasi kecil , kemudian diikuti gangguan pada daerah sirkulasi besar dan menyebabkan hipoksia jaringan. Kelainan kelainan ini didapatkan juga didalam pembuluh pembuluh darah retina , yang dapat diamati dengan melakukan: (11)

• fundus fluorescein angiography
• pemotretan dengan menggunakan film berwarna
• oftalmoskop langsung dan tak langsung
• biomikroskop dengan lensa kontak dari goldman

Mula mula didapatkan kelainan pada kapiler vena, yang dindingnya menebal dan mempunyai affinitas yang besar terhadap fluorescein . Keadaan ini menetap untuk waktu yang lama tanpa mengganggu penglihatan . Dengan melemahnya dinding kapiler , maka akan menonjol membentuk mikroaneurisma . Mula mula keadaan ini terlihat pada daerah kapiler vena sekitar makula, yang tampak sebagai titik titik merah pada oftalmoskop . Adanya 1-2 mikroaneurisma sudah cukup mendiagnosa adanya retinopati diabetika . Pada keadaan lanjut , mikroaneurisma didapatkan sama banyaknya pada kapiler vena maupun arteri . Baik kapiler yang abnormal maupun aneurisma menibulkan kebocoran , yang tampak sebagai edema, eksudat, perdarahan, di sekitar kapiler dan mikroaneurisma. (6,11)

Adanya edema dapat mengancam ketajaman penglihatan bila terdapat di daerah makula, edema yang ringan dapat diabsorbsi, tetapi yang hebat dan berlangsung dalam waktu relatif lama akan menyebabkan degenerasi . Bila hal ini terjadi di daerah makula , ketajaman penglihatan yang terganggu, tak dapat dikembalikan kepada keadaan semula meskipun dilakukan fotokoagulasi pada pengobatan. (6,11)

Gambar Retinopati diabetik

Gambar Angiografi retinopati diabetik

Oklusi Vena Retina

Bagian dalam lapisan retina mendapatkan suplai darah dari arteri retina sentral. Darah kembali ke jantung melalui pembuluh vena retina sentral. Keduanya memasuki mata melalui lubang di tengah jalur yang dilalui jaras saraf penglihatan. Gangguan baik pengecilan dari lubang ini, maupun pengerasan pembuluh darah arteri akibat kerusakan pada sistem sirkulasi menyebabkan oklusi atau sumbatan dari vena retina. (3)

Aliran pembuluh darah yang tidak lancar pada pembuluh vena ini dapat mengakibatkan cairan keluar dari pembuluh kapiler, sebagai akibat dari meningkatnya tekanan hidrostatik dan mengakibatkan edema pada makula. (1)

Gambar Oklusi vena retina

Retinopati Hipertensi

Kelainan pembuluh darah pada retinopati hipertensi dapat berupa penyempitan umum, maupun setempat, dan dapat terjadi sklerosing pembuluh darah. Kelainan ini menyebabkan terjadinya kerusakan pada lapisan retina yang diakibatan oleh pecahnya pembuluh darah, sehingga mengakibatkan perdarahan, maupun terjadinya eksudasi pada daerah makula yang mengakibatkan edema. (5)

Telangiektasi Retina Idiopatik

Penyakit ini merupakan penyakit kongenital yang jarang dijumpai, yang ditandai dengan anomali dari vaskularisasi retina yang berupa dilatasi pembuluh darah retina, aneurisma multipel, kebocoran vaskular, dan terjadinya eksudasi. (7)

Makroaneurisma Arteri Retina

Penyakit ini merupakan dilatasi pembuluh darah yang terlokalisir di arteriol retina. Mempunyai predileksi pada wanita yang memiliki hipertensi. Pada penyakit ini terjadi kebocoran plasma secara kronis pada daerah makula yang mengakibatkan edema dan terjadi kerusakan permanen pada penglihatan sentral. (4,7)

Gambar Optical coherence tomography pada aneurisma retina

2. Patofisiologi Edema Makula Pada Inflamasi Intraokular (Uveitis)

Uveitis kronis sering diasosiasikan dengan edema makula, umumnya dikarenakan karena terjadinya kerusakan pada blood-retina barier. Inflamasi yang berjalan kronis dapat merusak keutuhan dari pembuluh darah perimakular, yang pada akhirnya menyebabkan pembentukan rongga pada makula. Biasanya kasus ini terjadi pada kedua mata. (9)

3. Patofisiologi Edema Makula Pada Post Operasi Katarak & Tindakan Operasi Lainnya

Sekitar 50% mata yang menjalani operasi ekstraksi katarak intra kapsular, dan sebanyak 20 % mata yang menjalani operasi katarak ekstra kapsular secara angiografis mengalami edema makula. Hal ini diakibatkan oleh terjadinya eksudasi cairan dari pembuluh darah ke dalam struktur lapisan retina di lapisan pleksiform luar dan lapisan inti dalam, mengisi ruang yang mirip sarang lebah. (6,9)

Edema yang secara klinis signifikan berkembang dalam waktu 4 – 12 minggu post operasi, namun pada beberapa kasus, dapat terjadi setelah beberapa bulan setelah operasi. Banyak pasien yang mengalami sembuh spontan setelah 6 bulan dikarenakan adanya self limited leakage pada mata yang di operasi tersebut. (6,12)

Selain operasi pada katarak, prosedur operasi lain seperti YAG laser capsulotomy , keratoplasty dengan penetrasi, perpheral retinal cryotherapy dan laser photocuagulation juga dapat menyebabkan eksudasi dan edema pada makula. (7)

4. Patofisiologi Edema Makula Pada Drug Induced

Penanganan gaukoma dengan latanaprost dihubungakan dengan terjadinya edema makula. Latanoprost disebutkan mempunyai efek mirip prostaglandin yang bertanggung jawab atas terjadinya insufisiensi blood retina barrier sehingga terjadi eksudasi dan kebocoran plasma yang mengakibatkan edema pada daerah makula. (5)

5. Patofisiologi Edema Makula pada Distrofi Retina

Retinitis pigmentosa merupakan salah satu kelainan pada retina yang dikaitakan dengan terjadinya edema makula. Studi menunjukkan bahwa terjadi kenaikan permeabilitas dari epitel pigmen retina dan kapiler perifoveal pada pemeriksaan dengan angiografi. Penelitian menemukan suatu antibodi antiretina pada pasien dengan retinitis pigmentosa yang memiliki edema makula, sehingga dapat disimpulkan bahwa proses ini terkait dengan autoimun. (9)
Edema makula yang diwariskan secara dominan dideskripsikan sebagai distrofi makular dengan onset mulai usia pertengahan dan memiliki progresifitas yang lambat pada dekade berikutnya. Penelitian menunjukkan perubahan terjadi pada lapisan inti dalam. (9)

6. Patofisiologi Edema Makula pada Penyakit Lain

• Vitreomacular Traction Syndrome, yaitu dikarakteristikan dengan adanya separasi parsial perifer pada vitreus, namun dengan persistent posterior attachment pada makula. Hal ini mengakibatkan terjadinya gaya tarik (traksi) pada sumbu anteroposterior pada daerah makula tersebut dan mengakibatkan edema makula. (7)

• Macular Epiretinal Membranes, yaitu terjadinya proliferasi membran fibroselular di permukaan retina, baik di makula maupun retina perifer. Kontraksi atau penyusutan yang diakibatkan oleh membran epiretina ini dapat menimbulkan distorsi penglihatan, edema intraretina, dan degenerasi retina di bawahnya. Edema makula dapat terjadi biasanya akibat dari distorsi dan traksi atau tarikan terhadap pembuluh darah di sekelilingnya oleh membran epiretina tersebut. (9,13)

  
  Gambar Epiretinal membran

• Tumor, tumor pada koroid seperti melanoma maligna, nevus koroidal, dan hemangioma kapiler retina. Terjadi perubahan yang dapat melebihi tumor itu sendiri yang diakibatkan oleh abnormalitas mikrovaskular, yang berkaitan dengan proliferasi sel endotelial. (7)

MANIFESTASI KLINIS

Umumnya edema makula muncul keluhan berupa kehilangan penglihatan sentral pada salah satu mata, walaupun pada beberapa kasus dapat terjadi pada kedua mata, tergantung pada etiologinya. Onset dari gejala nya umumnya gradual, namun beberapa pasien mungkin dapat menyadarinya secara mendadak saat mereka memeriksa salah satu mata mereka secara terpisah. Gejala lain yang dapat muncul berkaitan dengan etiologi yang mendasari terjadinya edema tersebut. (9)

Apabila edema makula terjadi setelah operasi katarak, maka biasanya pasien mengeluhkan adanya penurunan penglihatan yang berkembang perlahan, beberapa saat setelah terjadi perbaikan penglihatan begitu selesai dilakukan operasi katarak. Umumnya gelaja tersebut muncul setelah 4-10 minggu setelah operasi, dan tanpa disertai rasa nyeri. (14)

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

Pemeriksaan dengan oftalmoskop menunjukkan kondisi yang berupa penebalan dan pembengkakan makula. Terdapat kehilangan reflek fovea terhadap cahaya. Dengan cahaya bebas warna merah, dapat dilihat gambaran honeycomb atau sarang lebah dikarenakan kista yang berisi cairan. Kista kecil ini dapat menyatu hingga membentuk kista makula, dan selanjutnya dapat berubah menjadi macular hole. (2)

Pemeriksaan dengan angiografi fluorescein dapat secara efektif memberikan gambaran penampakan dari edema makula Angiografi fluorescein ini dapat mendemonstrasikan kebocoran kapiler perifoveal pada fase awal penyakit, atau bentuk petalloid flower pada fase lanjut dari penyakit ini. (2)

Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan edema makula ditentukan bergantung pada etiologi yang mendasari terjadinya edema. Apabila dicurigai terjadi akibat retinopati diabetik, maka dapat dilakukan gula darah dan toleransi glukosa. Apabila terjadi akibat uveitis kronis, maka evaluasi yang menyeluruh harus dilakukan terhadap uveitisnya tersebut. (9)

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan dari edema makula sangat bervariasi, tergantung dari etiologi penyebabnya.

1. Akibat penyakit vaskular retina, terapi yang paling banyak digunakan adalah berupa laser photocoagulation. Fotokoagulasi dengan Xenon Arc Fotokoagulator atau Argon Laserphoto Koagulator . Dimana sinar dari alat tersebut ditembakan secara tidak langsung sehingga menimbulkan jaringan parut di khorioretina, sehingga mengurangi kebutuhan metabolisme dan berakibat regresinya neovaskularisasi . Tujuan dari fotokoagulasi ini adalah menutup kebocoran , merangsang penyerapan cairan , mengurangi neovaskularisasi, mencegah timbulnya ablasi retina , dengan harapan dapat menghambat menurunnya visus.(11)

   Namun laser photocoagulation juga digunakan pada terapi edema makula akibat retinopati diabetik walaupun diabetik retinopati merupakan salah satu penyakit vaskular pada retina. Hal ini disebabkan apabila sudah terjadi edema makula pada pasien diabetes, maka hal ini menggambarkan bahwa kondisi penyakitnya sudah kronis dan tidak merespon lagi dengan terapi laser. Pada edema makula akibat retinopati diabetik diberikan injeksi depo kortikosteroid berupa triamcinolone intraokular sub-tenon posterior. Selain itu pengendalian kadar gula darah penting dilakukan sebagai terapi kausatif pada edema makula akibat retinopati diabetik. (9)

   Terapi yang digunakan pada pasien edema makula yang diakibatkan oleh oklusi vena retina adalah kombinasi terapi dari laser photocoagulation dan injeksi triamcinolone sub tenon posterior. Hal ini dilaporkan bisa memperbaiki daya penglihatan pada pasien minimal selama 4 bulan setelah terapi dan visus hingga maksimal 6/12. (9)

2. Akibat inflamasi intraokular, terapi yang digunakan ditujukan untuk mengontrol inflamasi yang terjadi dengan pemberian steroid atau agen immunosupresif. Karbonik anhidrase inhibitor sistemik dapat berguna pada edema makula akibat uveitis intermediet. Sedangkan pada uveitis akibat proses autoimun dapat diterapi dengan interferon alpha 2a. Namun pemberian obat tersebut dapat menimbulkan withdrawal symptom berupa relapsnya inflamasi. Efek samping yang ditimbulkan berupa aritmia dan gangguan tekanan darah. (7)

   Pada uveitis yang menyebabkan edema makula, dapat diberikan terapi berupa steroid topikal dan anti inflamasi non steroid. Kedua egen ini dapat memberikan perbaikan fungsi dari blood retina barrier sehingga menurunkan kebocoran yang terjadi. (9)

   Injeksi triamcinolone pada ruang sub tenon biasanya lebih efektif dan digunakan secara luas pada terapi uveitis noninfeksius. Penyampaian obat ke retina akan lebih baik jika disuntikkan melalui ruang sub tenon posterior daripada rongga sub konjungtiva. (9)

   Steroid oral merupakan terapi modalitas utama untuk memperbaiki fungsi dari blood retina barrier sehingga mencegah terjadinya kebocoran kapiler pembuluh darah perimakula. Steroid oral ini sangat membantu pada kasus edema makula yang terjadi akibat uveitis intermediet dan posterior. (9)

3. Akibat post operasi katarak, terapi yang diberikan melibatkan koreksi dari faktor yang mendasarinya. Pada inkarserasi vitreus ke segmen anterior mungkin dapat dilakukan vitrectomy anterior, atau jika terjadi adesi vitreus ke daerah makula dapat dilakukan disrupsi laser YAG. Jika dicurigai lensa intraokular sebagai penyebab timbulnya edema, maka dapat dipertimbangkan untuk melepas lensa tersebut. Apabila sulit untuk menentukan penyebab timbulnya edema pada pasien post operasi, maka dapat diberikan medikasi sebagai berikut. (7)

   • Inhibitor karbonik anhidrase sistemik
   • Steroid, baik secara topikal, maupun injeksi periocular posterior.
   • Pemberian anti inflamasi non steroid

   Terapi pembedahan yang dapat dilakukan adalah pars plana vitrectomy. (9)

4. Akibat dari drug induced, terapi hanyalah sebatas menghentikan pemberian obat obatan yang dapat memicu timbulnya edema makula, seperti latanoprost dan epinefrin topikal. (7,9)

5. Akibat distrofi retina, biasanya pemberian karbonik anhidrase inhibitor sistemik membantu dalam terapi edema makula yang diakibatkan retinitis pigmentosa. (7)

6. Akibat penyakit lain

   • Sindrom traksi vitreomakular, diterapi sesuai kausanya yaitu dengan vitrektomi. Biasanya respon terhadap edema makula yang terjadi cukup baik apabila vitrektomi dilakukan pada fase awal terjadinya sindrome traksi vitreomakular tersebut. (7)

   • Membran epiretinal makular, diterapi dengan pembedahan dengan tujuan melakukan eksisi pada jaringan membran epiretinal tersebut yang menyebabkan pengkerutan dan edema pada makula. (7)

   
   Gambar Proses eksisi membran epiretina.

   • Tumor (hengangioma retina dan koroid), terapi yang digunakan adalah laser photocoagulation untuk mengatasi kebocoran pada hemangioma yang terjadi. Jika keadaan sudah lanjut dimana pasien sering terjadi rekurensi edema makula, maka dapat dilakukan terapi radiasi dosis rendah pada retina. (7)

Referensi

1. Anonim, 2009, Central Retinal Vein Oclusion, Mohawk Valley Retina, diakses melalui (www.mvretina.com/education/13.html )
2. Anonim, Cystoid Macular Edema, Handbook of Ocular Disease, diakses melalui (http://cms.revoptom.com/handbook/oct02_sec5_1.htm )
3. Anonim, Retinal Vein Oclusion, diakses melalui (http://www.retinavitreous.com/diseases/centralretinalveinocclusion.html )
4. Birkholz, Emily S. MD, 2007, Retinal Artery Macroaneurysm (RAMA), diakses melalui Retinal Artery Macroaneurysm (RAMA); EyeRounds.org - Ophthalmology - The University of Iowa
5. Ilyas, Sidharta, 2003, Sari Ilmu Penyakit Mata, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
6. Ilyas, Sidarta, 2005, Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga, Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
7. Kansky, J Jack, 2006, Clinical Ophthalmology, Sixth Edition, Elsevier
8. Montgomery, Ted, 2010, The Macula, Anatomy, Physiology & Pathology of the Human Eye
9. Roth, Daniel B, MD, 2010, Nonpseudophakic Cystoid Macular Edema, Emedicine, diakses melalui (Nonpseudophakic Cystoid Macular Edema: Background, Pathophysiology, Epidemiology )
10. Rubin, Melvin L, 2001, Ophthalmology Dictionary, Library of Congress Cataloging in Publication Data.
11. Usman, Fritz Sumantri, Retinopati Diabetika, diakses melalui (http://www.freewebs.com/fsumantri/retinopatidiabetika.htm )
12. Vaughan & Ashbury, 2004, General opthamology sixteenth edition, Mc Graw Hill Companies
13. Vaughan, Dale, 2000, Oftalmologi Umum, alih bahasa oleh Jan Tambajong, Widya Medika, Jakarta
14. Virata, R Steven , MD, FACS, Cystoid Macular Edema, The Retina Center, diakses melalui (http://www.kellogg.umich.edu/patientcare/conditions/cystoid.macular.edema.html )