Kista didefinisikan sebagai rongga patologik yang dibatasi oleh epithelium. Kista berisi cairan atau setengah cairan yang bukan berasal dari akumulasi pus maupun darah. Lapisan epithelium itu sendiri dikelilingi oleh jaringan ikat fibrokolagen. Kista radikuler merupakan salah satu jenis kista yang paling sering terjadi pada tulang rahang.
Kista radikuler adalah suatu kavitas tertutup atau kantung patologis pada ujung akar gigi (periapikal), berisi massa setengah padat atau cairan yang dilapisi oleh jaringan epitel. Kista ini diklasifikan ke dalam inflammatory odontogenic cyst, yaitu kista yang timbul sebagai akibat dari proses peradangan atau inflamasi pulpa gigi yang tidak dirawat sampai menyebabkan inflamasi hingga pulpa mengalami kematian atau menjadi nekrosis. Selain karies, penyebab lainnya adalah trauma benturan, pukulan keras, terjatuh, sehingga menyebabkan gigi menjadi nekrosis, atau dapat juga disebabkan karena gigi pernah mendapatkan perawatan restorasi yang tidak tepat.
Kasus penyakit ini lebih sering diemukan pada gigi permanen dan dapat terjadi pada usia berapa pun, dan lebih sering pada laki-laki antara umur 30 sampai 50 tahun. Berdasarkan perhitungan pasien dengan kista rahang dari semua kelompok usia, kista radikuler merupakan kista odontogenik yang paling umum terjadi pada rahang, dengan persentase kejadian sekitar 52%-68% dari semua kista rahang yang ada. Kasus kista ini juga dapat terjadi pada gigi sulung namun dengan presentase kejadian yang sangat kecil, yaitu < 1% dari seluruh kejadian kista radikuler yang ada. Kista ini dapat terjadi di daerah periapikal dari gigi regio manapun, namun dilaporkan lebih sering terjadi pada gigi anterior maksila, sementara pada mandibula lebih sering terjadi pada regio premolar.
Patogenesis penyakit ini mencakup tiga fase, yaitu fase inisiasi, fase pembentukan kista, dan fase pembesaran. Dimulai dari produk dari pulpa nekrosis yang keluar ke jaringan periapikal, menginduksi terjadinya respon inflamasi. Pertahanan tubuh pertama dari nekrosis pulpa ini adalah pembentukan granuloma sebagai respon inflamasi tersebut… Kemudian sisa- sisa epitel malassez yang terjerat dalam granuloma distimulasi untuk berproliferasi secara ekstensif. Epitel malassez merupakan bagian dari selubung hertwig akar yang tidak aktif yang berada dekat dengan ligamen periodontal. Massa sel-sel epitel ini berkembang terus menerus membentuk dinding kista sehingga bagian tengah semakin jauh atau terhalang untuk mendapatkan suplai darah dan nutrisi. Hal ini menyebabkan defisiensi nutrisi yang mengakibatkan bagian tersebut mati dan terjadilah akumulasi cairan. Kemudian terjadi pembesaran kista.
Berdasarkan studi, terbukti bahwa tekanan osmosis memiliki peranan dalam peningkatan ukuran kista. Adanya jaringan nekrotik, eksudat plasma protein, dan asam hialuronat dalam rongga atau bagian tengah kista mengakibatkan tekanan osmosis cairan kista lebih tinggi dibandingkan cairan jaringan sekitarnya, sehingga akan menarik cairan disekitarnya masuk ke dalam ronga kista dan menyebabkan ukuran kista membesar.
Pelebaran tulang korteks tulang membutuhkan proses yang lama dan juga tidak menimbulkan rasa sakit, oleh karena itu lesi ini dapat ditentukan secara tidak terduga dalam radiografi periapikal seperti dalam kasus ini.
Ciri khas dari kista radikuler adalah adanya gigi dengan keadaan pulpa yang non vital, dan terkadang disertai sinus yang muncul dari ruang kista. Kista ini dapat terjadi pada bagian periapikal dari setiap gigi, tetapi jarang terlihat pada periode gigi desidui.
Beberapa penelitian populasi di Inggris dan Afrika Selatan menunjukkan bahwa kista radikuler biasanya terjadi pada dekade ketiga dan kelima masa hidup, lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dan lebih sering terjadi pada bagian anterior rahang atas. Pada kasus ini terjadi pada rahang bawah dan bilateral.
Kista radikuler hampir semuanya dilapisi oleh epitel pipih berlapis tidak berkeratin. Lapisannya mungkin berselang 1 hingga 50 lapisan sel. Namun, jumlah lapisan yang lebih sering ditemukan antara 6 hingga 20 lapisan sel. Lapisan epitelnya berkembang dengan pesat disertai dengan inflamasi yang parah atau berkembang lambat dengan tanda tertentu. Sel inflamasi yang sebagian besar terdiri dari leukosit polimorfonuklear berpenetrasi ke dalam lapisan epitel yang berkembang pesat, sedangkan kapsul fibrosa dipenetrasi oleh sel yang terinflamasi.
Kista radikuler sangat jarang ditemukan pada keadaan simetris bilateral, seperti dalam kasus ini. Beberapa penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani kista radikuler, seperti bedah endodontik, ekstraksi gigi penyebab, enukleasi serta marsupialisasi yang dibayangi enukleasi.
Sebagian besar, lesi kista radikuler tidak terdeteksi secara klinis karena lesi kista umumnya kecil, tumbuh lambat, tanpa gejala (asimptomatis), tidak terasa nyeri, dan tidak menimbulkan pembesaran tulang rahang yang bermakna, sehinga keberadaannya tidak disadari oleh pasien dan umumnya lesi lebih sering ditemukan secara tidak sengaja pada survei radiografi dibandingkan secara klinis dalam rongga mulut. Namun apabila lesi kista ini berkembang cukup besar, biasanya akan terlihat secara nyata dalam rongga mulut berupa benjolan pada gingiva dengan permukaan yang licin, warna sama dengan permukaan disekitarnya atau kebiruan, dan apabila dipalpasi benjolan tersebut akan ikut bergerak atau dikenal dengan fenomena pingpong.
Gambar Gambaran klinis kista radikuler.
Gambar radiografi dari kista radikuler adalah radiolusen berbentuk bulat atau oval pada area periapikal gigi dengan batas yang jelas berwarna putih opak dan dalam ukuran yang bervariasi. Lesi lainnya, seperti granuloma dan neoplasma juga menampilkan gambaran radiografi periapikal serupa. Oleh karena itu, radiolusen periapikal yang berbatas jelas tidak dapat secara otomatis dianggap sebagai kista.
Beberapa studi menyebutkan bahwa granuloma dan kista dapat dibedakan berdasarkan ukuran dalam radiografi, granuloma umumnya berdiameter < 0,5 cm sementara kista umumnya berdiameter > 0,5 cm. Namun studi lain telah menunjukkan bahwa tidak mungkin mengandalkan ukuran radiografi dari radiolusen periapikal untuk menetapkan diagnosis baik antara granuloma atau kista, kecuali diameter lesi lebih besar dari 2 cm, maka dapat dipastikan bahwa itu adalah kista.
Gambar Gambaran radiografi OPG kista radikuler.
Penatalaksanaan kista radikuler dibedakan berdasarkan dari ukuran kista, yaitu:
Pada kista radikuler yang berukuran kecil perawatan yang bisa dilakukan adalah perawatan saluran akar dengan apicoectomy atau pemotongan 1/3 apikal gigi pada gigi yang mengalami kista.
Gambar Apicoectomy
Kista radikuler yang berukuran sedang dapat dilakukan perawatan enukleasi atau pengangkatan seluruh jaringan kista tanpa adanya rupture pada kista. Thin-bladed kuret digunakan pada perawatan ini untuk cleaving connective tissue layer pada dinding kista dari rongga tulang sehingga kista dapat terangkat dan dikeluarkan dari tulang.
Gambar Enukleasi
Pada kista radikuler yang berukuran besar dapat dilakukan perawatan marsupiliasi. Perawatan marsupiliasi adalah membuat suatu surgical window pada dinding kista, membuang isi kista, dan mempertahankan kontinuitas antara kista dan rongga mulut, sinus maksilaris, dan rongga nasal. Jika kerusakan tulang sudah luas dan tipis karena kista, insisi bisa diperluas ke tulang melalui rongga kista. Kemudian osseus window dihilangkan secara hati-hati dengan bur dan rongeurs. Selanjutnya kista dikeluarkan dan dilakukan pemeriksaan visual pada lapisan residual dari kista. Setelah memastikan lapisan residual pada kista maka lakukan irigasi pada kista untuk menghilangkan residual fragmen atau debris.
Gambar Marsupiliasi
Terdapat beberapa kondisi yang merupakan diagnosa banding dari kista radikular, antara lain :
Periapical granuloma
Periapical granuloma adalah massa yang mengalami radang kronis pada jaringan ikat imatur yang berkembang pada bagian apeks gigi non vital yang bereaksi terhadap racun yang berasal dari saluran pulpa.
Tampilan radiografi :
Perubahan periapikal awal pada ligamen periodontal menunjukan adanya penebalan ligamen di bagian apeks akar. Proliferasi jaringan granulasi dan resorpsi tulang berlanjut, periapical granuloma terlihat sebagai area radiolusen ukuran variabel yang tampaknya melekat pada apeks akar. Pada beberapa kasus, gambaran radiolusen ini berbatas jelas dengan tulang sekitarnya dan garis radiopak tipis yang menunjukan zona tulang sklerotik biasanya terlihat membentuk outline dari lesi. Hal ini mengindikasikan bahwa lesi periapikal adalah lesi berprogresif lambat.
Pada kasus lain, tampilan radiografi dari tepi granuloma mengalami difus daerah radiolusen dengan tulang disekitarnya. Perbedaan ini disebabkan karena adanya perbedaan dalam aktivitas selular disekitar tepi lesi[6].
Gambar Gambaran radiografi periapikal granuloma
Periapical scar
Periapical scar adalah gabungan dari jaringan fibrosa padat yang terletak pada periapex gigi yang sudah tidak berisi jaringan pulpa dan biasanya sudah dilakukan pengisian saluran akar yang ditunjukan oleh adanya granuloma, kista, atau abses yang telah diobati, penghentian formasi jaringan parut yang memadat lebih tinggi dibandingkan dengan kerusakan pada tulang.
Gambaran radiologi dari penyakit ini adalah radiolusen tidak beraturan berbatas jelas yang menyerupai periapical granuloma dan kista. Hal ini sering lebih kecil dari dua entitas. Gigi dan gambaran radiolusen asimptomatik jika diamati selama periode waktu, gigi tetap konstan dalam ukuran atau mungkin ukurannya sedikit berkurang. Jika setelah perawatan saluran akar radiolusen tidak mengecil, maka gambaran radiolusen dapat diasumsikan sebagai periapical scar.
Gambar Gambaran radiografi periapical scar
Surgical defect
Surgical bone defect merupakan daerah yang gagal saat pengisian struktur tulang setelah operasi. Hal ini sering terlihat pada bagian periapikal setelah prosedur reseksi akar terutama ketika kedua plate labial / bukal dan lingual / palatal telah dihilangkan atau dihancurkan.
Gambaran radiolusen periapikal yang dihasilkan oleh surgical bone defect berbentuk bulat. berkontur halus dan memiliki perbatasan tepi yang baik. Bayangan radiolusen dapat diproyeksikan langsung di atas apeks atau beberapa milimeter di luar apeks akar yang direseksi dari gigi endodontik. Biasanya, hal ini akan dapat diselesaikan dengan ukuran tertentu dan kemudian tetap konstan. Gigi dan daerah periapikal akan benar-benar tanpa gejala. Sebuah pemeriksaan klinis dengan hati-hati dapat menentukan mucosal scar dari operasi sebelumnya. Jika kerusakan cukup besar, surgical defect bone dapat dideteksi dengan palpasi.
Gambar Gambaran radiografi surgical defect
Keratocystic Odontogenic Tumor ( KOT )
KOT merupakan tumor jinak yang tidak menunjukan gejala, namun jika timbul dengan radang maka akan menyebabkan rasa sakit dan bengkak. KOT biasanya lebih sering terjadi pada rahang bawah dibandingkan dengan rahang atas. KOT mudah mengalami kekambuhan setelah perawatan, dan biasanya juga dapat mendorong gigi dan tulang kortikal di sekitarnya.
Terlihat gambaran radiolusen menyerupai kista dengan dinding yang bersepta, berbentuk bulat, atau melengkung mengikuti bentuk rahang dengan ekspansi kearah mediolateral. Pada beberapa kasus KOT biasanya meresorpsi tulang kortikal, dan gigi disekitarnya.
Gambar Gambaran radiografi Keratocystic Odontogenic Tumor
Terdapat beberapa pemeriksaan radiografi yang biasa digunakan untuk mendeteksi adanya kista radikular, antara lain :
Periapikal
Radiografi periapikal mencatat hasil gambar dari garis, posisi, dan tingkat mesiodistal dari gigi dan jaringan sekitarnya. Dalam radiografi periapikal, penting untuk mendapatkan panjang penuh gigi dan setidaknya 2 mm dari tulang periapikal. Ukuran film yang paling umum digunakan adalah film no. 2 radiografi periapikal dapat digunakan untuk pasien anak atau orang dewasa.
Keuntungan dari pengambilan gambar radiografi periapikal antara lain:
Memperlihatkan gambaran mahkota gigi hingga apikal,
Memiliki detail gambar yang sangat jelas mengenai jaringan tulang, jaringan ikat periodontal, jaringan keras gigi (enamel, dentin, sementum), jika ada karies gigi, kelainan pada daerah apikal gigi dan benih gigi.
Kerugian dari pengambilan radiografi secara periapikal:
Kerugiannya yaitu jika kurang menguasai teknik pengambilannya maka akan menimbulkan distorsi pada gambar
Tidak dapat melihat kista yang sudah meluas karena ukuran film periapikal yang kecil, 2x3 cm dan 3x4 cm.
Gambar Gambaran radiografi periapikal kista radikuler
Orthopantomograph / Panoramik
Radiografi panoramik adalah prosedur radiografi yang menghasilkan gambar tomografi tunggal dari struktur wajah termasuk kedua lengkung rahang atas dan rahang bawah serta struktur pendukungnya.
Keuntungan dari pengambilan gambar radiografi panoramik antara lain:
Radiografi panoramik biasanya digunakan pada kasus yang luas
Waktu yang dibutuhkan untuk menghasilkan gambar radiografi lebih singkat dibandingkan dengan radiografi intraoral seperti periapikal.
Dosis radiasi yang rendah
Ideal bagi pasien yang tidak bisa membuka mulut (trismus) dan bagi pasien yang memiliki reflek muntah tinggi.
Kerugian dari pengambilan radiografi secara periapikal:
Detail gambar yang kurang pada daerah periapikal dan periodontal
Gambar yang overlap/tumpang tindih, sering terjadi superimposisi dari tulang belakang yang terlihat pada bagian anterior dari panoramik.
Gambar Gambaran radiografi kista radikuler dengan radiografi OPG