Bagaimana diagnosis Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)?

image

Diagnosis PPOK ditetapkan berdasarkan gejala dasar pasien PPOK, meliputi batuk, produksi sputum, dan dispnea, serta ditinjau dari faktor resiko seperti asap rokok maupun paparan material berbahaya yang dapat terpapar karena pekerjaan pasien (Williams & Bourdet, 2008). Diagnosa PPOK sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan batuk kronik, produksi sputum, atau dispnea dan pasien yang memiliki faktor resiko terhadap PPOK (GOLD, 2015).

Terjadinya hambatan pada aliran udara respirasi harus dikonfimasi dengan spirometri. Spirometri merupakan suatu cara mengidentifikasi volume dan kapasitas paru-paru. Tanda yang spesifik untuk PPOK yaitu rasio FEV1:FVC kurang dari 70%, hal ini mencerminkan adanya obstruksi saluran napas. Selain itu, nilai postbronkodilator FEV1 kurang dari 80% menunjukkan hambatan aliran udara pernapasan yang tidak seluruhnya reversibel (Williams & Bourdet, 2014).

Spirometri yang dikombinasi dengan pemeriksaan fisik yang sesuai dapat membantu meninngkatkan keakuratan diagnosis dari PPOK. Spirometri juga digunakan untuk mendiagnosis PPOK yang berat selama terdapat adanya identifikasi komplikasi penyakit tersebut. Manfaat utama dari spirometri yaitu dapat mengidentifikasi kondisi individu untuk mendapatkan farmakoterapi yang tepat untuk mengurangi eksaserbasi (Williams & Bourdet, 2014).

1. Data Pemeriksaan Fisik

Pasien PPOK yang ringan pada umumnya tidak menunjukkan gejala yang signifikan, bahkan cenderung tidak menunjukkan kelainan fisik. Terdapat gambaran fisik yang khas pada pasien PPOK yaitu pursed- lips breathing yang menggambarkan kondisi pasien bernapas dengan mulut mecucu dan ekspirasi yang memanjang. Kondisi tersebut merupakan mekanisme tubuh untuk mengeluarkan CO2 yang tertahan di dalam tubuh yang terjadi pada pasien dengan gagal napas kronik. Selain gambaran tersebut, pasien PPOK juga dapat menunjukkan keadaan fisis yaitu pink puffer dan blue bloaters. Pink puffer merupakan gambaran yang khas pada pasien PPOK dengan emfisema, tubuh pasien kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed-lips breathing. Sedangkan blue bloaters merupakan keadaan yang khas pada bronkitis kronik, tubuh pasien gemuk, serta terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, pasien juga mengalami sianosis baik di sentral maupun perifer (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011).

Pasien PPOK yang menjalani pemeriksaan inspeksi menunjukkan pursed-lips breathing, barrel chest (diameter antero- posterior dan transversal sebanding), penggunaan otot bantu napas, hipertropi otot bantu napas, pelebaran sela iga, serta menunjukkan kondisi pink puffer atau blue bloater. Melalui pemeriksaan palpasi menunjukkan kondisi emfisema fremitus yang melemah, dan sela iga melebar. Pemeriksaan perkusi menunjukkan pada kondisi emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah. Sedangkan dengan pemeriksaan auskultas, pasien PPOK menunjukkan keadaan suara napas vesikuler yang normal, atau dapat pula melemah, terdengar suara mengi pada saat bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa, ekspirasi memanjang, serta bunyi jantung terdengar jauh (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2011).

2. Data Pemeriksaan Laboratorium

Data laboratorium PPOK ditunjukkan dengan rasio FEV1:FVC kurang dari 70%, yang menunjukkan terjadinya obstruksi saluran napas. Sedangkan FEV1 posbronkodilator yang kurang dari 80% diprediksi sebagai indikasi terjadinya pembatasan aliran udara yang kemungkinan tidak dapat kembali seperti semula. FVC merupakan jumlah total dari udara yang dihembuskan setelah proses inhalasi secara maksimal.

Penegakan diagnosa PPOK dilakukan dengan menggunakan spirometri dan didukung dengan pemeriksaan fisik. Spirometri juga berguna untuk mengidentifikasi tingkat keparahan penyakit. GOLD membagi keparahan penyakit menjadi empat tingkatan sebagai berikut (Williams & Bourdet, 2014) :

Tingkat 1

  • Ringan
  • FEV1/FVC < 70%
  • FEV1 ≥ 80%
  • Dengan atau tanpa gejala

Tingkat 2

  • Sedang
  • FEV1/FVC < 70%
  • 50% < FEV1 < 80%
  • Dengan atau tanpa gejala

Tingkat 3

  • Berat
  • FEV1/FVC < 70%
  • 30% < FEV1 < 50%
  • Dengan atau tanpa gejala

Tingkat 4

  • Sangat Berat
  • FEV1/FVC < 70%
  • FEV1<30% atau <50%
  • Disertai dengan gagal napas atau gagal jantung kanan

Selain dengan rasio FEV1/FVC, diagnosis PPOK dapat ditegakkan dengan faktor lain yaitu BMI (Body Mass Index) dan ada tidaknya dyspnea. Nilai BMI yang rendah yaitu kurang dari 21 kg/m2 berkatan dengan meningkatnya angka kematian karena PPOK. Sedangkan dyspnea merupakan keadaan yang paling sering dikeluhkan oleh penderita PPOK.

Dyspnea dapat mengganggu aktivitas fisik penderita dan mengganggu kapasitas fungsional paru dan dapat menyebabkan depresi serta kegelisahan. Hal inilah yang kemudian dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien secara signifikan. Dyspnea dapat dibedakan tingkat keparahannya dengan menggunakan skala dari Medical Research Council (Williams&Bourdet, 2014).

Selain dengan spirometri, data laboratorik PPOK dapat ditentukan dengan melakukan radiografi dada, serta pemeriksaan gas darah arterial (Williams&Bourdet, 2014). Radiografi dada merupakan gambaran yang paling sering digunakan untuk mendeteksi PPOK. Radiografi dada digunakan secara berkala untuk menyelidiki adanya dyspnea atau hemoptosis atau untuk melihat adanya pneumonia, gagal jantung, kanker paru-paru, ataupun pneumothoraks (Han & Lazarus, 2016).

Pemeriksaan gas darah arterial atau arterial blood gases (ABGs) merupakan pemeriksaan yang tidak rutin dilakukan. ABGs biasanya dilakukan untuk membantu mendeteksi kondisi hipoksemia dan untuk memberi informasi terjadinya kondisi hiperkapnia, terutama pada individu dengan tingkat keparahan penyakit yang berat atau selama terjadinya eksaserbasi akut. Gas darah arteri yang tidak normal juga dapat menunjukkan keadaan yang buruk selama aktivitas fisik maupun saat tidur. Hiperkapnia terutama terjadi pada pasien dengan nilai FEV1 kurang dari 1 L (Han & Lazarus, 2016).

GOLD membagi empat kelas untuk membedakan kondisi pasien PPOK, sehingga memudahkan pelaksaan terapi kepada pasien. Kelas tersebut dibedakan berdasarkan beberapa kondisi pasien yang diidentifikasi menggunakan metode kuisioner COPD Assessment Test (CAT) atau the Clinical COPD Questionnaire (CCQ) serta dengan menggunakan skala dari The modified British Medical Research Council (mMRC).

Berikut pembagian kelas PPOK berdasarkan kombinasi metode identifikasi :

  • Gejala :
    Gejala ringan (mMRC 0-1 atau CAT <10) -> pasien kelas (A) atau ( C)
    Gejala berat (mMRC ≥2 atau CAT ≥10) -> pasien kelas (B) atau (D)

  • Hambatan aliran napas :
    Resiko rendah (GOLD tingkat 1 atau 2) -> pasien kelas (A) atau (B)
    Resiko tinggi (GOLD tingkat 3 atau 4) -> pasien kelas ( C) atau (D)

  • Eksaserbasi yang dialami :
    Resiko rendah : ≤ 1 kali per tahun dan tidak masuk rumah sakit -> pasien kelas (A) atau (B)
    Resiko tinggi : ≥ 2 kali per tahun atau ≥ 1 dan masuk rumah sakit -> pasien kelas ( C) atau (D) (GOLD, 2015)

Penggolongan kelas secara kombinasi dapat dilihat pada tabel berikut.

Pasien Karakteristik Klasifikasi berdasar spirometri Eksaserbasi pertahun CAT mMRC
A Resiko rendah, Gejala ringan GOLD 1-2 ≤1 < 10 0-1
B Resiko rendah, Gejala berat GOLD 1-2 ≤1 ≥ 10 ≥2
C Resiko tinggi, Gejala ringan GOLD 3-4 ≥2 < 10 0-1
D Resiko tinggi, Gejala tinggi GOLD 3-4 ≥2 ≥ 10 ≥2

Tabel Kombinasi Penaksiran PPOK (GOLD, 2015)


Penjelasan umum tentang Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)

Diskusi tentang Komplikasi muncul akibat Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)

Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan jelas dan tanda inflasi paru

Diagnosis PPOK di tegakkan berdasarkan :

A. Gambaran klinis

a. Anamnesis

  • Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan
  • Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja
  • Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
  • Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara
  • Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
  • Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

b. Pemeriksaan fisis

PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

• Inspeksi

  • Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup mencucu)
  • Barrel chest (diameter antero - posterior dan transversal sebanding)
  • Penggunaan otot bantu napas
  • Hipertropi otot bantu napas
  • Pelebaran sela iga
  • Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis i leher dan edema tungkai
  • Penampilan pink puffer atau blue bloater

• Palpasi
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar

• Perkusi
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah

• Auskultasi

  • suara napas vesikuler normal, atau melemah
  • terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa
  • ekspirasi memanjang
  • bunyi jantung terdengar jauh

Pink puffer
Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit kemerahan dan pernapasan pursed - lips breathing

Blue bloater
Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis, terdapat edema tungkai dan ronki basah di basal paru, sianosis sentral dan perifer

Pursed - lips breathing
Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik.

B. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan rutin

1. Faal paru

• Spirometri (VEP1, VEP1prediksi, KVP, VEP1/KVP

  • Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi ( ) dan atau VEP1/KVP ( ).
    Obstruksi : VEP1(VEP1/VEP1 pred) < 80 VEP1% (VEP1/KVP) < 75 %
  • VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit.
    Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun
  • kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%

• Uji bronkodilator

  • Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter.
    Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 - 20 menit kemudian
  • dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan
    < 200 ml
  • Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

2. Darah rutin Hb, Ht, leukosit

3. Radiologi

Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru lain Pada emfisema terlihat gambaran :

  • Hiperinflasi
  • Hiperlusen
  • Ruang retrosternal melebar
  • Diafragma mendatar
  • Jantung menggantung (jantung pendulum / tear drop / eye drop appearance) Pada bronkitis kronik :
    • Normal
    • Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21 % kasus

b. Pemeriksaan khusus (tidak rutin)

1. Faal paru

  • Volume Residu (VR), Kapasiti Residu Fungsional (KRF), Kapasiti Paru Total (KPT), VR/KRF, VR/KPT meningkat
  • DLCO menurun pada emfisema
  • Raw meningkat pada bronkitis kronik
  • Sgaw meningkat
  • Variabiliti Harian APE kurang dari 20 %

2. Uji latih kardiopulmoner

  • Sepeda statis (ergocycle)
  • Jentera (treadmill)
  • Jalan 6 menit, lebih rendah dari normal

3. Uji provokasi bronkus
Untuk menilai derajat hipereaktiviti bronkus, pada sebagian kecil PPOK terdapat hipereaktiviti bronkus derajat ringan

4. Uji coba kortikosteroid
Menilai perbaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid oral (prednison atau metilprednisolon) sebanyak 30 - 50 mg per hari selama 2minggu yaitu peningkatan VEP1 pascabronkodilator > 20 % dan minimal 250 ml. Pada PPOK umumnya tidak terdapat kenaikan faal paru setelah pemberian kortikosteroid

5. Analisis gas darah Terutama untuk menilai :

  • Gagal napas kronik stabil
  • Gagal napas akut pada gagal napas kronik

6. Radiologi

  • CT - Scan resolusi tinggi
  • Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks polos
  • Scan ventilasi perfusi Mengetahui fungsi respirasi paru

7. Elektrokardiografi
Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh Pulmonal dan hipertrofi ventrikel kanan.

8. Ekokardiografi
Menilai funfsi jantung kanan

9. bakteriologi
Pemerikasaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulng merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK di Indonesia.

10. Kadar alfa-1 antitripsin
Kadar antitripsin alfa-1 rendah pada emfisema herediter (emfisema pada usia muda), defisiensi antitripsin alfa-1 jarang ditemukan di Indonesia.

DIAGNOSIS BANDING


  • Asma
  • SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberculososis)
    Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan lesi paru yang minimal.
  • Pneumotoraks
  • Gagal jantung kronik
  • Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal : bronkiektasis, destroyed lung.

Asma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering ditemukan di Indonesia, karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda.

Tabel Perbedaan asma, PPOK dan SOPT

KLASIFIKASI


Terdapat ketidak sesuaian antara nilai VEP1 dan gejala penderita, oleh sebab itu perlu diperhatikan kondisi lain. Gejala sesak napas mungkin tidak bisa diprediksi dengan VEP.


Sumber : Perhimpunan Dokter Paru Indonesia 2003

Anamnesis


PPOK sudah dapat dicurigai pada hampir semua pasien berdasarkan tanda dan gejala. Diagnosis lain seperti asma, TB paru, bronkiektasis, keganasan dan penyakit paru kronik lainnya dapat dipisahkan. Anamnesis lebih lanjut dapat menegakkan diagnosis.

Gejala klinis yang biasa ditemukan pada penderita PPOK adalah sebagai berikut.

a. Batuk kronik

Batuk kronik adalah batuk hilang timbul selama 3 bulan dalam 2 tahun terakhir yang tidak hilang dengan pengobatan yang diberikan. Batuk dapat terjadi sepanjang hari atau intermiten. Batuk kadang terjadi pada malam hari.

b. Berdahak kronik

Hal ini disebabkan karena peningkatan produksi sputum. Kadang kadang pasien menyatakan hanya berdahak terus menerustanpa disertai batuk. Karakterisktik batuk dan dahak kronik ini terjadi pada pagi hari ketika bangun tidur.

c. Sesak napas

Terutama pada saat melakukan aktivitas. Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan sesak nafas yang bersifat progressif lambat sehingga sesak ini tidak dikeluhkan. Anamnesis harus dilakukan dengan teliti, gunakan ukuran sesak napas sesuai skala sesak

Tabel Skala Sesak
Skala Sesak

Selain gejala klinis, dalam anamnesis pasien juga perlu ditanyakan riwayat pasien dan keluarga untuk mengetahui apakah ada faktor resiko yang terlibat. Merokok merupakan faktor resiko utama untuk PPOK. Lebih dari 80% kematian pada penyakit ini berkaitan dnegan merokok dan orang yang merokok memiliki resiko yang lebih tinggi (12-13 kali) dari yang tidak merokok. Resiko untuk perokok aktif sekitar 25%.

Akan tetapi, faktor resiko lain juga berperan dalam peningkatan kasus PPOK. Faktor resiko lain dapat antara lain paparan asap rokok pada perokok pasif, paparan kronis polutan lingkungan atau pekerjaan, penyakit pernapasan ketika masa kanak-kanak, riwayat PPOK pada keluarga dan defisiensi α1- antitripsin.

Dinyatakan PPOK (secara klinis) apabila sekurang-kurangnya pada anamnesis ditemukan adanya riwayat pajanan faktor risiko disertai batuk kronik dan berdahak dengan sesak nafas terutama pada saat melakukan aktivitas pada seseorang yang berusia pertengahan atau yang lebih tua.

Pemeriksaan Fisik


Tanda fisik pada PPOK jarang ditemukan hingga terjadi hambatan fungsi paru yang signifikan. Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ditemukan kelainan yang jelas terutama auskultasi pada PPOK ringan, karena sudah mulai terdapat hiperinflasi alveoli. Sedangkan pada PPOK derajat sedang dan PPOK derajad berat seringkali terlihat perubahan cara bernapas atau perubahan bentuk anatomi toraks.Secara umum pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:

Inspeksi

  • Bentuk dada: barrel chest (dada seperti tong)
  • Terdapat purse lips breathing (seperti orang meniup)
  • Terlihat penggunaan dan hipertrofi (pembesaran) otot bantu nafas Palpasi
  • Sela iga melebar

Perkusi

  • Hipersonor Auskultasi
  • Fremitus melemah
  • Suara nafas vesikuler melemah atau normal
  • Ekspirasi memanjang
  • Bunyi jantung menjauh
  • Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa

Pemeriksaan Penunjang


1 Pemeriksaan Spirometri

Pasien yang dicurigai PPOK harus ditegakkan diagnosisnya menggunakan spirometri.10,11The National Heart, Lung, dan Darah Institute merekomendasikan spirometri untuk semua perokok 45 tahun atau lebih tua, terutama mereka yang dengan sesak napas, batuk, mengi, atau dahak persisten. Meskipun spirometri merupakan gold standard dengan prosedur sederhana yang dapat dilakukan di tempat, tetapi itu kurang dimanfaatkan oleh praktisi kesehatan.

Kunci pada pemeriksaan spirometri ialah rasio FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 s) dan FVC (Forced Vital Capacity). FEV1 adalah volume udara yang pasien dapat keluarkan secara pak dalam satu detik pertama setelah inspirasi penuh. FEV1 pada pasien dapat diprediksi dari usia, jenis kelamin dan tinggi badan. FVC adalah volume maksimum total udara yang pasien dapat hembuskan secara paksa setelah inspirasi penuh.

Berdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011, PPOK diklasifikasikan berdasarkan derajat berikut.

  1. Derajat 0 (berisiko)

    Gejala klinis : Memiliki satu atau lebih gejala batuk kronis, produksi sputum, dan dispnea. Ada paparan terhadap faktor resiko.
    Spirometri : Normal

  2. Derajat I (PPOK ringan)

    Gejala klinis : Dengan atau tanpa batuk. Dengan atau tanpa produksi sputum.Sesak napas derajat sesak 0 sampai derajat sesak 1
    Spirometri : FEV1/FVC < 70%, FEV1 ≥ 80%

  3. Derajat II (PPOK sedang)

    Gejala klinis : Dengan atau tanpa batuk. Dengan atau tanpa produksi sputum. Sesak napas derajat sesak 2 (sesak timbul pada saat aktivitas).
    Spirometri :FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80%

  4. Derajat III (PPOK berat)

    Gejala klinis : Sesak napas derajat sesak 3 dan 4.Eksaserbasi lebih sering terjadi
    Spirometri :FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50%

  5. Derajat IV (PPOK sangat berat)

    Gejala klinis : Pasien derajat III dengan gagal napas kronik. Disertai komplikasi kor pulmonale atau gagal jantung kanan.
    Spirometri :FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% atau < 50%

Pemeriksaan Penunjang lain


Spirometri adalah tes utama untuk mendiagnosis PPOK, namun beberapa tes tambahan berguna untuk menyingkirkan penyakit bersamaan. Radiografi dada harus dilakukan untuk mencari bukti nodul paru, massa, atau perubahan fibrosis. Radiografi berulang atau tahunan dan computed tomography untuk memonitor kanker paru-paru.

Hitung darah lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan anemia atau polisitemia.Hal ini wajar untuk melakukan elektrokardiografi dan ekokardiografi pada pasien dengan tanda- tanda corpulmonale untuk mengevaluasi tekanan sirkulasi paru. Pulse oksimetri saat istirahat, dengan pengerahan tenaga, dan selama tidur harus dilakukan untuk mengevaluasi hipoksemia dan kebutuhan oksigen tambahan.