Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien halusinasi ?

Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan, atau penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.

Bagaimana asuhan keperawatan pada pasien halusinasi ?

Pengkajian pasien halusinasi di ruang Unit Perawatan Intensif Psikiatri (UPIP) difokuskan pada halusinasi yang membahayakan diri, orang lain, dan lingkungan dengan menggunakan skala respons umum fungsi adaptif (RUFA) dengan rentang skor 1–30. Pengkajian tersebut terbagi dalam dalam kelompok berdasarkan skala RUFA, yang tertuang dalam Tabel berikut ini.

Tabel Kategori Pasien Berdasarkan Masalah Keperawatan Halusinasi
image

Asuhan Keperawatan intensif I (24 Jam Pertama)

  1. Diagnosis
    Gangguan sensori persepsi : halusinasi.

  2. Tindakan keperawatan

    • Tujuan

      1. Pasien tidak mencederai diri, orang lain, dan lingkungan.
      2. Pasien mengontrol halusinasi dengan obat.
    • Tindakan keperawatan

      1. Komunikasi terapeutik

        • Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif.
        • Melakukan kontak mata.
        • Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas.
        • Memanggil pasien dengan namanya.
        • Menggunakan sentuhan.
        • Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap.
      2. Siapkan lingkungan yang aman

        • Menyiapkan lingkungan yang tenang.
        • Singkirkan semua benda yang membahayakan.
      3. Kolaborasi
        Berikan obat-obatan, seperti Valium 10 mg IM/IV (golongan benzodiazepin) dan injeksi Haloperidol/Serenace/Lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon). Pemberian dapat diulang 30–60 menit. Selain obat injeksi diberikan juga obat peroral (golongan fenotiazine) seperti Chlorpromazine/largactile/promactile, biasanya diberikan 3 × 100 mg. Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.

      4. Observasi perilaku pasien setiap 15 menit sekali. Catat adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien yang berkaitan dengan respons fisik, respons kognitif, serta respons perilaku dan emosi.

      5. Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain, maka dapat dilakukan tindakan pembatasan gerak. Jika perilaku masih tidak terkendali, pengekangan adalah tindakan akhir yang dilakukan (lihat protap pembatasan gerak dan pengekangan pasien).

      6. Bila memungkinkan, maka bantu pasien mengenal halusinasinya, yaitu mengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan, dan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.

      7. Mendiskusikan manfaat cara yang digunakan dan jika bermanfaat, maka beri pujian.

  3. Tindakan keperawatan untuk keluarga

    • Tujuan

      1. Keluarga mampu mengenal masalah halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan pada anggota keluarganya.
      2. Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan pada anggota keluarganya.
      3. Keluarga mampu merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan pada anggota keluarganya.
      4. Keluarga mampu mempraktikkan cara merawat pasien dengan halusinasi di level intensif I.
    • Tindakan keperawatan

      1. Diskusikan tentang pengertian halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
      2. Diskusikan tentang tanda dan gejala halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
      3. Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
      4. Diskusikan cara merawat pasien dengan halusinasi yang membahayakan diri, orang lain, dan lingkungan dengan cara mengajarkan cara menghardik.
      5. Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I.
  4. Evaluasi
    Evaluasi respons umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir sif oleh perawat. Pada pasien halusinasi yang membahayakan diri, orang lain dan lingkungan evaluasi meliputi respons perilaku dan emosi lebih terkendali yang pasien sudah tidak mengamuk lagi, masih ada PK verbal, bicara dan tertawa sendiri, sikap curiga dan bermusuhan, perasaan cemas berat, dan mudah tersinggung. Sementara itu, persepsi pasien mulai membaik, pasien dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata.

  5. Rujukan
    Hasil jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level intensif II. Jika tidak tercapai, maka pasien tetap berada di perawatan level intensif I.

  6. Dokumentasi
    Dokumentasikan alasan pengekangan, tindakan yang dilakukan, respons pasien, dan alasan penghentian pengekangan.

Asuhan Keperawatan intensif II (24–72 Jam)

  1. Diagnosis
    Gangguan sensori persepsi: halusinasi.

  2. Tindakan keperawatan

    • Tujuan keperawatan untuk pasien.

      1. Pasien tidak membahayakan dirinya, orang lain, dan lingkungan.
      2. Pasien mengenal halusinasinya.
      3. Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara menghardik dan bercakap- cakap dengan orang lain.
    • Tindakan keperawatan

      1. Komunikasi terapeutik

        • Mendengar ungkapan pasien dengan empati.
        • Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas.
        • Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan perasaannya.
        • Mengadakan kontak sering dan singkat.
      2. Siapkan lingkungan yang aman

        • Lingkungan tenang.
        • Tidak ada barang-barang yang berbahaya atau singkirkan semua benda yang membahayakan.
    1. Kolaborasi

      • Berikan obat-obatan sesuai standar medik atau program terapi pengobatan dapat berupa suntikan valium 10 mg IM/IV (golongan fenotiazine) dan suntikan Haloperidol, Serenace atau lodomer 5 mg IM (golongan butirofenon). Pemberian dapat diulang setiap 6 jam. Selain obat injeksi diberikan juga obat per oral (golongan fenotiazine) seperti Chlorpromazine/ largactile/promactile, biasanya diberikan 3 × 100 mg.
      • Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
    2. Observasi

      • Antisipasi jika pasien kembali mencoba melukai dirinya sendiri atau orang lain, jelaskan pada pasien tindakan suntikan dan pengekangan gerak mungkin akan kembali dilakukan untuk melindungi diri pasien jika prilaku melukai diri muncul kembali.
      • Lakukan observasi setiap 30 menit–1 jam, kaji ulang RUFA setiap sif.
      • Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam.
    3. Membantu pasien mengenal halusinasinya.
      Mengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi, perasaan, dan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.

    4. Mendiskusikan dengan pasien cara untuk memutus/mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain.

    5. Memasukkan ke jadwal kegiatan harian pasien.

  3. Tindakan keperawatan untuk keluarga

    • Tujuan
      Keluarga mampu mempraktikkan cara merawat pasien dengan halusinasi di level intensif II.

    • Tindakan keperawatan
      Pendidikan kesehatan kepada keluarga yaitu melatih keluarga merawat pasien meliputi cara berkomunikasi, pemberian obat, pemberian aktivitas kepada pasien.

  4. Evaluasi
    Evaluasi respons umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir sif oleh perawat, meliputi respons perilaku sesuai, ekspresi tenang, pasien sudah mengenal halusinasinya, seperti isi, waktu, frekuensi, situasi, dan kondisi yaang menimbulkan halusinasi, serta responsnya saat mengalami halusinasi. Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan dua cara, yaitu menghardik dan bercakap-cakap dengan orang lain. Berpikir logis, persepsi adekuat, perasaan cemas sedang, dan emosi sesuai dengan kenyataan.

  5. Rujukan
    Hasilnya adalah jika kondisi tersebut tercapai, maka perawatan dilanjutkan pada level intensif III, sedangkan jika tidak tercapai, maka pasien tetap berada di perawatan level intensif II.

  6. Dokumentasi
    Dokumentasikan semua tindakan yang dilakukan dan respons pasien.

Asuhan Keperawatan intensif iii (72 Jam–10 Hari)

  1. Diagnosis
    Gangguan sensori persepsi: halusinasi.

  2. Tindakan keperawatan

  • Tujuan keperawatan untuk pasien.
    Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara ke-3 dan ke-4, yaitu melakukan aktivitas yang terjadwal dan menggunakan obat secara teratur.

  • Tindakan keperawatan untuk pasien

    1. Komunikasi terapeutik

      • Perawat sabar, empati, gunakan kemampuan mendengar aktif.
      • Melakukan kontak mata.
      • Hindarkan menyalahkan atau menertawakan pasien.
      • Kontak sering dan singkat.
    2. Siapkan lingkungan yang aman dan tenang.

    3. Kolaborasi

      • Berikan obat-obatan sesuai standar atau program terapi medis.
      • Pantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
    4. Observasi

      • Observasi perilaku dalam 24 jam, kaji ulang RUAP setiap sif.
      • Observasi tanda-tanda vital setiap sif.
      • Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok orientasi realita stimulasi persepsi.
      • Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara 3 dan 4, yaitu melakukan aktivitas yang terjadwal dan menggunakan obat secara teratur.
  1. Tindakan keperawatan untuk keluarga

    • Tujuan
      Keluarga dapat merawat pasien langsung di level intensif III dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.

    • Tindakan keperawatan
      Pendidikan kesehatan kepada keluarga dengan melatih keluarga untuk merawat pasien langsung.

  2. Evaluasi
    Evaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi yang telah diajarkan.

  3. Dokumentasi
    Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien.

Sumber :

Ah. Yusuf, Rizky Fitryasari PK, Hanik Endang Nihayati, Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa, Penerbit Salemba Medika, 2015.