Apakah yang dimaksud Partus Prematurus?

Partus Prematurus

Partus Prematurus adalah persalinan dari hasil konspesi pada kehamilan 28-36 minggu, janin dapat hidup tapi prematur, berat janin antara 1000 - 1500 gram.

Prematuritas adalah kelahiran yang berlangsung pada umur kehamilan 20 minggu hingga 37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir.1 Terdapat 3 subkategori usia kelahiran prematur berdasarkan kategori World Health Organization (WHO), yaitu:

  1. Extremely preterm (< 28 minggu)
  2. Very preterm (28 hingga < 32 minggu)
  3. Moderate to late preterm (32 hingga < 37 minggu).

Epidemiologi


Angka kejadian prematur yang tinggi masih menjadi pusat perhatian dunia hingga kini. Tingkat kelahiran prematur di Amerika Serikat sekitar 12,3% dari keseluruhan 4 juta kelahiran setiap tahunnya dan merupakan tingkat kelahiran prematur tertinggi di antara negara industri.

Angka kejadian kelahiran prematur di Indonesia belum dapat dipastikan jumlahnya, namun berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Departemen Kesehatan tahun 2007, proporsi BBLR di Indonesia mencapai 11,5%, meskipun angka BBLR tidak mutlak mewakili angka kejadian kelahiran prematur.8 Dalam studi yang dilakukan di RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun 2002 didapatkan kelahiran prematur sebesar 138 kasus (4,6%).

Patofisiologi


Secara umum, penyebab persalinan prematur dapat dikelompokan dalam 4 golongan yaitu :

  1. Aktivasi prematur dari pencetus terjadinya persalinan
  2. Inflamasi/infeksi
  3. Perdarahan plasenta
  4. Peregangan yang berlebihan pada uterus

Mekanisme pertama ditandai dengan stres dan anxietas yang biasa terjadi pada primipara muda yang mempunyai predisposisi genetik. Adanya stres fisik maupun psikologi menyebabkan aktivasi prematur dari aksis Hypothalamus-Pituitary-Adrenal (HPA) ibu dan menyebabkan terjadinya persalinan prematur. Aksis HPA ini menyebabkan timbulnya insufisiensi uteroplasenta dan mengakibatkan kondisi stres pada janin.

Stres pada ibu maupun janin akan mengakibatkan peningkatan pelepasan hormon Corticotropin Releasing Hormone (CRH), perubahan pada Adrenocorticotropic Hormone (ACTH), prostaglandin, reseptor oksitosin, matrix metaloproteinase (MMP), interleukin-8, cyclooksigenase-2, dehydroepiandrosteron sulfate (DHEAS), estrogen plasenta dan pembesaran kelenjar adrenal.

Mekanisme kedua adalah decidua-chorio-amnionitis, yaitu infeksi bakteri yang menyebar ke uterus dan cairan amnion. Keadaan ini merupakan penyebab potensial terjadinya persalinan prematur.13 Infeksi intraamnion akan terjadi pelepasan mediator inflamasi seperti pro-inflamatory sitokin (IL-1β, IL-6, IL-8, dan TNF-α ). Sitokin akan merangsang pelepasan CRH, yang akan merangsang aksis HPA janin dan menghasilkan kortisol dan DHEAS. Hormon-hormon ini bertanggung jawab untuk sintesis uterotonin (prostaglandin dan endotelin) yang akan menimbulkan kontraksi. Sitokin juga berperan dalam meningkatkan pelepasan protease (MMP) yang mengakibatkan perubahan pada serviks dan pecahnya kulit ketuban.

Mekanisme ketiga yaitu mekanisme yang berhubungan dengan perdarahan plasenta dengan ditemukannya peningkatan hemosistein yang akan mengakibatkan kontraksi miometrium.15 Perdarahan pada plasenta dan desidua menyebabkan aktivasi dari faktor pembekuan Xa (protombinase). Protombinase akan mengubah protrombin menjadi trombin dan pada beberapa penelitian trombin mampu menstimulasi kontraksi miometrium.

Mekanisme keempat adalah peregangan berlebihan dari uterus yang bisa disebabkan oleh kehamilan kembar, polyhydramnion atau distensi berlebih yang disebabkan oleh kelainan uterus atau proses operasi pada serviks. Mekanisme ini dipengaruhi oleh IL-8, prostaglandin, dan COX-2.


Gambar Patofisiologi prematur

Faktor Risiko

1. Usia Ibu

Persalinan prematur meningkat pada usia <20 tahun dan >35 tahun. Berdasarkan penelitian di Purwokerto tahun 2009 angka persalinan prematur pada usia <20 tahun sebesar 30% sedangkan pada persalinan usia reproduksi (20-35 tahun) angka kejadian prematur sebesar 10%, hal ini menunjukan ibu usia muda meningkatkan kejadian prematur sebesar 38,8 kali lebih besar.

Kehamilan usia muda lebih memungkinkan mengalami penyulit pada masa kehamilan dan persalinan yaitu karena wanita muda sering memiliki pengetahuan yang terbatas tentang kehamilan atau kurangnya informasi dalam mengakses sistem pelayanan kesehatan. Pada usia ini juga belum cukup dicapainya kematangan fisik, mental dan fungsi organ reproduksi dari calon ibu. Golongan primigravida muda dimasukkan dalam golongan risiko tinggi, karena angka kesakitan dan angka kematian ibu dan bayi pada kehamilan remaja 2-4x lebih tinggi dibandingkan dengan usia reproduksi.

2. Penyakit Dalam Kehamilan

1 Preeklampsia/Eklampsia

Preeklampsia adalah hipertensi yang timbul setelah usia 20 minggu kehamilan dan disertai dengan proteinuria, sedangkan eklampsia adalah preeklampsia yang disertai dengan kejang dan atau koma. Preeklampsia meningkatkan risiko terjadinya solusio plasenta, persalinan prematur, Intrauterine Growth Retardation (IUGR), dan hipoksia akut. Preeklampsia menyumbang sekitar 15% dari semua kelahiran prematur.

Preeklampsia/eklamspia didasari oleh beberapa teori, namun teori yang saat ini paling banyak digunakan adalah teori iskemia plasenta, radikal bebas dan disfungsi endotel. Berdasarkan teori ini terjadi kegagalan “remodeling arteri spiralis” sehingga menyebabkan plasenta mengalami iskemia dan terjadi disfungsi endotel. Spasme pembuluh darah arteriola yang menuju organ penting dalam tubuh dapat menyebabkan mengecilnya aliran darah yang menuju retroplasenta sehingga mengakibatkan gangguan pertukaran CO2, O2 dan nutrisi pada janin. Hal ini menyebabkan terjadinya vasospasme dan hipovolemia sehingga janin menjadi hipoksia dan malnutrisi. Hipoksia menyebabkan plasenta mengtransfer kortisol dengan kadar yang tinggi ke dalam sirkulasi janin. Konsentrasi kortisol yang tinggi akan mensintesis prostaglandin yaitu protasiklin (PGE-2) yang menyebabkan timbulnya kontraksi, perubahan pada serviks dan pecahnya kulit ketuban, sehingga bayi sering terlahir prematur.

2. Penyakit Kardiovaskular

Penyakit kardiovaskular adalah sekelompok gangguan pada jantung dan pembuluh darah. Penyakit jantung/kardiovaskular terjadi pada 0,5 - 3 % kehamilan, yang dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada ibu hamil di dunia.

Masa kehamilan, persalinan maupun pasca persalinan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang membutuhkan penyesuaian dalam sistem kardiovaskular. Fisiologi hemodinamik mencapai puncak pada akhir trimester kedua, pada masa ini perubahan hemodinamik dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinik pada jantung yang telah sakit sebelumnya. Perubahan hormonal yaitu aktivasi estrogen oleh sistem renin-aldosteron menyebabkan retensi air dan natrium yang akan meningkatkan volume darah ± 40%. Hal ini menyebabkan peningkatan volume darah sebesar 1200-1600 ml lebih banyak dibanding dalam keadaan tidak hamil.

Selama masa kehamilan curah jantung akan mengalami peningkatan 30-50%. Perubahan curah jantung ini disebabkan karena peningkatan preload akibat bertambahnya volume darah, penurunan afterload akibat menurunya resistesi vaskular sitemik, dan peningkatan denyut jantung ibu saat istirahat 10-20 kali/menit. Peningkatan curah jantung dipengaruhi juga oleh isi sekuncup jantung yang meningkat 20-30% selama kehamilan.

Pada penyakit jantung yang disertai kehamilan, pertambahan denyut jantung dan volume sekuncup jantung dapat menguras cadangan kekuatan jantung. Payah jantung akan menyebabkan stres maternal sehingga terjadi pengaktifan aksis HPA yang akan memproduksi kortisol dan prostaglandin, kemudian mencetuskan terjadinya persalinan prematur.

New York Heart Association (NYHA) kelas III dan IV dengan aktivitas fisiknya sangat terbatas, tidak dianjurkan untuk hamil. Jika kehamilan masih awal sebaiknya diterminasi, dan jika kehamilan telah lanjut sebaiknya kehamilan diteruskan dengan persalinan pervaginam dan kala II dipercepat serta kehamilan berikutnya dilarang.

3. Anemia

Anemia adalah suatu kelainan darah yang terjadi ketika tubuh menghasilkan terlalu sedikit sel darah merah (SDM), penghancuran SDM berlebihan, atau kehilangan banyak SDM. Angka kejadian anemia pada kehamilan berkisar 24,1% di Amerika dan 48,2% di Asia Tenggara pada tahun 1993-2005.

Selama kehamilan, tubuh ibu mengalami mengalami banyak perubahan salah satunya adalah hubungan antara suplai darah dengan respon tubuh. Seperti yang telah dijelaskan pada subbab penyakit kardivaskular, total jumlah plasma pada wanita hamil dan jumlah SDM meningkat dari kebutuhan awal, namun peningkatan volume plasma lebih besar dibandingkan peningkatan massa SDM dan menyebabkan penurunan konsentrasi hemoglobin, sehingga mempengaruhi kadar O2 yang masuk ke dalam jaringan. Keadaan ini dapat menyebabkan hipoksia jaringan yang kemudian akan memproduksi kortisol dan prostaglandin, yang mencetuskan terjadinya persalinan prematur pada ibu dengan anemia.

4. Hipotiroid

Penyakit tiroid adalah suatu kelainan yang menyerang glandula tiroid.29 Secara global, hipotiroid yang terjadi pada kehamilan sebesar 0,2% kasus dan hipotiroid sub klinis 2,3% kasus.

Saat awal gestasi, janin bergantung sepenuhnya pada hormon tiroid ibu yang melewati plasenta karena fungsi tiroid janin belum berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan.

Pada kehamilan 12 minggu pertama kadar hormon chorionic gonadotropin (HCG) akan mencapai puncaknya dan kadar tiroksin bebas akan meningkat, sehingga menekan kadar tirotropin. Namun, kadar hormon tiroid yang rendah pada hipotiroid kehamilan akan memacu aksis HPA untuk memacu produksi TRH untuk memenuhi kebutuhan hormon tiroid ibu dan janin. Pengaktifan aksis HPA ini yang dapat memacu pelepasan kortisol kedalam darah sehingga memproduksi prostaglandin yang dapat memacu terjadinya persalinan prematur.

Tabel Kadar hormon tiroid pada masa kehamilan
image

3. Paritas

Paritas adalah jumlah anak yang pernah dilahirkan hidup. Paritas dapat diklasifikasikan berdasarkan jumlah anak yang dilahirkan yaitu

  1. Nulipara, adalah seorang wanita yang belum pernah menyelesaikan kehamilan melewati gestasi 20 minggu.

  2. Primipara, yaitu seorang wanita yang pernah satu kali melahirkan bayi yang lahir hidup atau meninggal dengan perkiraan lama gestasi 20 minggu atau lebih.

  3. Multipara, adalah seorang wanita yang pernah menyelesaikan dua atau lebih kehamilan hingga 20 minggu atau lebih.

Jumlah paritas merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya kelahiran prematur karena jumlah paritas dapat mempengaruhi keadaan kesehatan ibu dalam kehamilan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Jerman tahun 2004 didapatkan data bahwa pada wanita primipara angka kejadian kelahiran prematur lebih besar yaitu 9,5%, sedangkan angka kejadian pada multipara adalah sebesar 7,5%. Hal ini di karenakan oleh kenyataan bahwa wanita multipara akan mencari pengetahuan yang lebih untuk menghindari risiko yang akan terjadi pada kehamilan berikutnya berdasarkan pengalaman dari proses persalinan sebelumnya, sehingga dapat mengurangi risiko persalinan berikutnya.

4. Riwayat Partus Prematurus

Riwayat persalinan prematur sebelumnya merupakan penanda risiko paling kuat dan paling penting. Berdasarkan data Health Technology Assessment Indonesia tahun 2010 bahwa insiden terjadinya persalinan prematur selanjutnya setelah 1x persalinan prematur meningkat hingga 14,3% dan setelah 2x persalinan prematur meningkat hingga 28%. Wanita yang mengalami persalinan prematur memiliki risiko untuk mengalaminya kembali pada kehamilan selanjutnya.

5. Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini adalah pecahnya kulit ketuban sebelum persalinan, sedangkan pecahnya kulit ketuban pada usia kehamilan <37 minggu disebut ketuban pecah dini kehamilan prematur. Ketuban pecah dini kehamilan prematur terjadi pada 1% -3% dari seluruh kehamilan dan bertanggung jawab untuk sepertiga dari semua kelahiran prematur.

Ketuban pecah selama persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang, keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks, perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan antar MMP dan Tissue Inhibitor of Metalloproteinase (TIMP-1) mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan membran janin.

Pecahnya selaput ketuban yang berfungsi melindungi atau menjadi pembatas dunia luar dan ruangan dalam rahim pecah dan mengeluarkan air ketuban menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim yang memudahkan terjadinya infeksi asenden. Semakin lama periode laten maka semakin besar kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan prematur dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi atau janin dalam rahim.

6. Perdarahan Antepartum

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 24 minggu hingga sebelum kelahiran bayi. Perdarahan antepartum menyebabkan seperlima bayi lahir dengan prematur dan juga menyebabkan bayi yang dilahirkan mengalami cerebral palsy. Penyebab paling sering dari perdarahan antepartum adalah plasenta previa dan solusio plasenta.

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi di segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Terjadinya implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan karena:

  1. Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi.
  2. Lapisan endometrium tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mencukupi kebutuhan nutrisi janin
  3. Vili khorialis pada chorion leave yang persisten.

Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan plasenta maternal dari tempat implantasinya sebelum waktunya. Perdarahan tidak dapat berhenti dikarenakan uterus yang sedang mengandung tidak mampu berkontraksi untuk menjepit pembuluh arteria spiralis yang terputus.

Pada penjelasan pada subbab prematur sebelumnya telah dijelaskan bahwa perdarahan pada plasenta dan desidua menyebabkan aktivasi dari faktor pembekuan Xa (protombinase). Protombinase akan mengubah protrombin menjadi trombin dan pada beberapa penelitian trombin mampu menstimulasi kontraksi miometrium dan menginduksi persalinan prematur.

image
Gambar Patofisiologi terjadinya prematur pada perdarahan plasenta

7. Gemelli

Gemelli/kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih intrauteri. Kehamilan ganda dianggap mempunyai risiko tinggi karena dapat menyebabkan komplikasi lebih tinggi untuk mengalami hiperemesis gravidarum, hipertensi dalam kehamilan, kehamilan dengan hidramnion, persalinan dengan prematuritas, pertumbuhan janin terhambat. Gemelli merupakan 30% penyebab terjadinya prematur di Indonesia pada tahun 2010.

Fisiologi dari kehamilan ganda yaitu dua ovum yang dibuahi pada saat hampir besamaan atau berasal dari satu ovum yang mengalami pemecahan disaat dini. Persalinan prematur pada kehamilan ganda dapat terjadi dikarenakan terjadinya overdistensi, maka retraksi akibat ketegangan otot uterus makin dini sehingga dimulailah proses Braxton Hicks, kontraksi makin sering dan menjadi HIS persalinan.

8 Bakterial Vaginosis

Vagina yang sehat mengandung berbagai jenis bakteri yang penting dalam memerangi infeksi.41 Bakterial Vaginosis (BV) diperkirakan terjadi pada 40% wanita dan merupakan faktor risiko kuat penyebab prematur. BV dapat meningkatkan risiko prematur 2 kali lipat terutama jika dijumpai pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu. Di Indonesia, angka kejadian persalinan prematur sebesar 20,5% pada wanita hamil muda dengan BV dan 10,7% terjadi pada akhir kehamilan.

BV merupakan suatu kondisi tanpa dijumpai adanya peradangan. Bakteri BV menghasilkan enzim mukolitik yang mempermudah bakteri tersebut menembus barier lendir serviks masuk kedalam traktus genitalis bagian atas. Selain itu jumlah mikroflora vagina normal yaitu Lactobacillus fakultatif menurun, maka akan mempengaruhi tingkat keasaman vagina dan mempermudah pertumbuhan bakteri anaerob.

Gambaran klinis BV dapat dinilai dengan menggunakan kriteria Amsel, yaitu terdapat tiga dari empat tanda klinis berikut:

  1. pH vagina di atas 4,5
  2. Sekret vagina yang homogen dan tipis
  3. Terdapat bau amis dari sekret vagina bila ditambahkan kalium hidroksida 10% (tes amin)
  4. Terdapat clue cell pada sediaan basah.

9. Infeksi Saluran Kemih

Infeksi saluran kemih/urinary tract infection (UTI) adalah tumbuh dan berkembang biaknya mikroba dalam saluran kemih dalam jumlah bermakna. Pada wanita hamil dikenal 2 keadaan infeksi saluran kemih yakni:

  1. Bakteriuria asimtomatik (asymptomatic bacteriuria, covert bacteriuria) adalah terdapatnya bakteri dalam saluran kemih tanpa menimbulkan manifestasi klinis.
  2. ISK simtomatik adalah ISK yang disertai gejala dan tanda klinik.

Lebih dari 30% penderita bakteriuria simtomatis yang tidak diobati akan menyebabkan berkembangnya kelahiran bayi prematur dengan berat badan lahir rendah sekitar 1,5 sampai 2 kali lipat.

Faktor risiko meningkatnya infeksi saluran kemih dapat dikarenakan oleh:

  1. Perubahan morfologi kehamilan, dimana asal dari traktus genital dan traktus urinarius adalah sama secara embriologi. Selain itu, letaknya yang sangat berdekatan, maka adanya perubahan pada salah satu sistem akan mempengaruhi sistem yang lain. Pada saat hamil dapat terjadi perubahan pada traktus urinarius berupa:

    • Dilatasi pelvis renal dan ureter
      Adanya dilatasi tersebut juga dimungkinkan akibat dari adanya hormon progesteron yang meningkat disamping efek penekanan dari uterus yang membesar karena hamil.

    • Vesika urinaria terdesak ke anterior dan superior
      Pembesaran uterus dan pelebaran di daerah basal vesika urinaria akibat kelemahan otot destrusor karena pengaruh dari progesteron mengakibatkan sering terjadinya retensi urin dan memudahkan pertumbuhan bakteri.

  2. Sistokel dan urethrokel

  3. Kebiasaan menahan berkemih

Cara terjadinya infeksi saluran kemih umumnya bakteri yang menyebabkan terjadinya infeksi berasal dari tubuh penderita sendiri. Ada 3 cara terjadinya infeksi, yaitu:

  1. Melalui aliran darah yang berasal dari usus halus atau organ lain ke bagian saluran kemih
  2. Penyebaran melalui saluran getah bening yang berasal dari usus besar ke buli-buli atau ke ginjal.
  3. Migrasi mikroorganisme secara asenden dan urethra wanita yang pendek memudahkan terjadi kontaminasi yang berasal dari vagina dan rektum.

Pada infeksi dan inflamasi dapat menginduksi kontraksi uterus. Banyak mikroorganisme yang menghasilkan fosfolipid A2 dan C sehingga meningkatkan konsentrasi asam arakidonat secara lokal dan pada gilirannya dapat menyebabkan pelepasan PGF-2 dan PGE-2 sehingga terjadi kontraksi miometrium uterus. Selain itu pada keadaan infeksi terdapat juga produk sekresi dari makrofag/monosit berupa interleukin-1 dan interleukin-6, sitokin, tumor necrosis factor, yang juga akan menghasikan sitokin dan prostaglandin.

image
Gambar Mekanisme terjadinya persalinan preterm pada infeksi