Apa yang dimaksud dengan stenosis mitral?

Stenosis mitral

Stenosis mitral (MS) adalah penebalan progesif dan pengerutan bilah-bilah katub mitral, yang menyebabkan penyempitan lumen dan sumbatan progesif aliran darah. ( Arif Muttaqin, 2009). Mitral Stenosis merupakan kelainan katup yang paling sering diakibatkan oleh penyakit jantung reumatik.

Apa yang dimaksud dengan stenosis mitral ?

Stenosis mitral (MS)

Stenosis mitral adalah kondisi dimana terjadi hambatan aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri pada fase diastolik akibat penyempitan katup mitral. Penyebab stenosis mitral paling sering demam rematik, penyebab lain adalah karsinoid, sistemik lupus erimatosus, reumatoid artritis, mukopolisakaridosis dan kelainan bawaan.

Tabel Etiologi stenosis mitral
image

Patogenesis stenosis mitral

Rematik karditis akut adalah pankarditis yang melibatkan perikardium, miokardium, dan endokardium. Daerah dengan iklim sedang serta negara maju interval terjadinya rematik karditis dengan munculnya stenosis mitral berkisar antara 10-20 tahun. Negara tropis, subtropis dan negara-negara berkembang interval dapat lebih pendek.

Tanda khas dari rematik karditis akut adalah aschoff nodule. Lesi paling sering pada rematik endokarditis adalah mitral valvulitis. Katup mitral mengalami vegetasi pada garis penutupan katup dan korda. Stenosis mitral biasanya terjadi akibat episode berulang dari karditis yang diikuti dengan penyembuhan dan ditandai dengan deposisi jaringan fibrosa.

Stenosis mitral terjadi akibat dari fusi dari komisura, kuspis, korda atau kombinasi dari ketiganya.

Hasil akhir katup yang mengalami deformitas terjadi fibrosis dan kalsifikasi. Lesi tersebut akan berlanjut dengan fusi dari komisura, kontraktur dan penebalan dari leaflets katup. Korda mengalami pemendekan dan fusi. Kombinasi ini akan menyebabkan penyempitan dari orifice katup mitral yang membatasi aliran darah dari LA (Left Atrium) dan LV (Left Ventricle).

Patofisiologi stenosis mitral


stenosis mitral

Orang dewasa normal orifisium katup mitral adalah 4 sampai 6 cm2. Adanya obstruksi yang signifikan, misalnya, jika orifisium kurang lebih kurang dari 2 cm2, darah dapat mengalir dari atrium kiri ke ventrikel kiri hanya jika didorong oleh gradien tekanan atrioventrikel kiri yang meningkat secara abnormal, tanda hemodinamik stenosis mitral.

Apabila orifisium katup mitral berkurang sampai 1 cm2, tekanan atrium kiri kurang lebih 25 mmHg diperlukan untuk mempertahankan curah jantung (cardiac output) yang normal. Tekanan atrium kiri yang meningkat, selanjutnya, meningkatkan tekanan vena dan kapiler pulmonalis, yang mengurangi daya kembang (compliance) paru dan menyebabkan dispnea pada waktu pengerahan tenaga (exertional dyspnea, dyspnea d’ effort). Serangan pertama dispnea biasanya dicetuskan oleh kejadian klinis yang meningkatkan kecepatan aliran darah melalui orifisium mitral, yang selanjutnya mengakibatkan elevasi tekanan atrium kiri. Untuk menilai beratnya obstruksi, penting untuk mengukur gradien tekanan transvalvuler maupun kecepatan aliran. Gradien tekanan bergantung tidak hanya pada curah jantung tapi juga denyut jantung. Kenaikan denyut jantung memperpendek diastolik secara proporsional lebih daripada sistolik dan mengurangi waktu yang tersedia untuk aliran yang melalui katup mitral.

Oleh karena itu, pada setiap tingkat curah jantung tertentu, takikardia menambah tekanan gradien transvalvuler dan selanjutnya meningkatkan tekanan atrium kiri.

image
Gambar Patofisiologi gejala stenosis mitral

Tekanan diastolik ventrikel kiri normal pada stenosis mitral saja; penyakit katup aorta, hipertensi sistemik, regurgitasi mitral, penyakit jantung iskemik yang terjadi secara bersamaan dan mungkin kerusakan sisa yang ditimbulkan oleh miokarditis reumatik kadang-kadang bertanggung jawab terhadap kenaikan yang menunjukan fungsi ventrikel kiri yang terganggu dan/atau menurunkan daya kembang ventrikel kiri. Disfungsi ventrikel kiri, seperti yang ditunjukan dalam berkurangnya fraksi ejeksi dan kecepatan memendek serabut yang mengelilingi, terjadi pada sekitar seperempat pasien dengan stenosis mitral berat, sebagai akibat berkurangnya preload kronik dan luasnya jaringan parut dari katup ke dalam miokardium yang berdekatan.

Stenosis mitral murni dengan irama sinus, tekanan atrium kiri rata-rata dan pulmonal artery wedge pressure biasanya meningkat,denyut tekanan menunjukan kontraksi atrium yang menonjol (gelombang a) dan tekanan bertahap menurun setelah pembukaan katup mitral (y descent). Pada pasien dengan stenosis mitral ringan sampai sedang tanpa peningkatan resistensi vaskuler paru, tekanan arteri pulmonalis mungkin mendekati batas atas normal pada waktu istirahat dan meningkat seiring dengan exercise.

Pada stenosis mitral berat dan kapan saja ketika resistensi vaskuler paru naik, tekanan arteri pulmonalis meningkat bahkan ketika pasien sedang istirahat, dan pada kasus ekstrim dapat melebihi tekanan arterial sistemik. Kenaikan tekanan atrium kiri, kapiler paru, dan tekanan arteri pulmonalis selanjutnya terjadi selama latihan. Jika tekanan sistolik arteri pulmonalis melebihi kira-kira 50 mmHg pada pasien dengan stenosis mitral, atau pada keadaan dengan lesi yang mengenai sisi kiri jantung, peningkatan afterload ventrikel kanan menghalangi pengosongan ruangan ini, sehingga tekanan diastolik akhir dan volume ventrikel kanan biasanya meningkat sebagai mekanisme kompensasi.

Klasifikasi stenosis mitral


Stenosis mitral diklasifikasikan menjadi tiga kelas dari ringan hingga berat sesuai dengan mitral valve area (MVA).

Tabel Klasifikasi stenosis mitral
image

Gejala dan tanda stenosis mitral


image

Gejala yang lazim dirasakan oleh pasien dengan stenosis mitral adalah cepat lelah, sesak nafas bila aktivitas (dyspnea d’ effort) yang makin lama makin berat. Pada stenosis mitral yang berat, keluhan sesak nafas dapat timbul saat tidur malam (nocturnal dyspnea), bahkan dalam keadaan istirahat sambil berbaring (orthopnea).

Irama jantung berdebar terkadang juga dapat didengar apabila terdapat fibrilasi atrium. Keadaan lebih lanjut bisa ditemukan batuk darah (hemoptysis), akibat pecahnya kapiler pulmonalis karena tingginya tekanan arteri pulmonalis; keluhan ini bisa disalahartikan sebagai batuk darah akibat TBC, apalagi pasien stenosis mitral berat biasanya kurus.

Pasien stenosis mitral juga kadang baru diketahui setelah terkena stroke, terutama bila ada fibrilasi atrium yang mempermudah terbentuknya trombus di atrium kiri dan kemudian lepas menyumbat pembuluh darah otak.

Tabel Gejala stenosis mitral
image

Pemeriksaan fisik dapat dijumpai malar facial flush, gambaran pipi yang merah keunguan akibat curah jantung yang rendah, tekanan vena jugularis yang meningkat akibat gagal ventrikel kanan. Kasus yang lanjut dapat terjadi sianosis perifer. Denyut apikal tidak bergeser ke lateral, dorongan kontraksi ventrikel kanan pada bagian parasternal dapat dirasakan akibat dari adanya hipertensi arteri pulmonalis. Auskultasi dapat dijumpai adanya S1 akan mengeras, hal ini hanya terjadi bila pergerakan katup mitral masih dapat fleksibel. Bila sudah terdapat kalsifikasi dan atau penebalan pada katup mitral, S1 akan melemah. S2 (P2) akan mengeras sebagai akibat adanya hipertensi arteri pulmonalis. Opening snap terdengar sebagai akibat gerakan katup mitral ke ventrikel kiri yang mendadak berhenti, opening snap terjadi setelah tekanan ventrikel kiri jatuh di bawah tekanan atrium kiri pada diastolik awal. Jika tekanan atrium kiri tinggi seperti pada stenosis mitral berat, opening snap terdengar lebih awal.

Opening snap tidak terdengar pada kasus dengan kekakuan, fibrotik, atau kalsifikasi daun katup. Bising diastolik bersifat low-pitched, rumbling dan dekresendo, makin berat stenosis mitral makin lama bisingnya. Tanda auskultasi stenosis mitral yang terpenting untuk menyokong beratnya stenosis adalah A2-OS interval yang pendek dan lamanya rumble diastolik.

Pemeriksaan penunjang dari rontgen toraks pada pasien stenosis mitral didapatkan pembesaran segmen pulmonal, pembesaran atrium kiri, karina bronkus yang melebar dan bisa didapatkan gambaran hipertensi vena pulmonalis, serta efusi pleura.

Ekokardiografi pada stenosis mitral


Pemeriksaan penunjang lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakan diagnosis stenosis mitral adalah dengan metode noninvasif ekokardiografi. Ekokardiografi merupakan metoda yang sangat sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis stenosis mitral.

Two dimensional color Doppler flow echocardiographic imaging dan Doppler echocardiography memberikan informasi yang kritis, mencakup perkiraan atau penilaian perbedaan transvalvuler dan ukuran orifisium mitral, adanya regurgitasi mitral serta tingkat keparahan yang menyertai stenosis mitral, luasnya restriksi daun-daun katup, tebalnya daun katup dan derajat distorsi aparatus subvalvuler.

Ekokardiografi juga memberikan penilaian ukuran ruang-ruang jantung, perkiraan tekanan arteri pulmonalis dan indikasi mengenai adanya regurgitasi trikuspid dan pulmonal serta derajat keparahannya yang terkadang menyertai kejadian stenosis mitral.