Periodontitis refraktori adalah jenis periodontis yang agak sulit ditangani. Hal ini dikarenakan seusai perawatan, daerah yang terkena tetap terinfeksi oleh bakteri periodonto patogen.
Apa yang dimaksud dengan periodontitis refraktori?
Refractory Periodontitis telah didefinisikan oleh American Academy of Periodontology sebagai Periodontitis pada pasien yang tidak menunjukkan perubahan terhadap perawatan apapun yang diberikan, bagaimanapun ketelitian atau frekuensinya.
Refractory Periodontitis harus dibedakan dari penyakit yang berulang lainnya, dimana penyembuhan secara total terjadi setelah dilakukan terapi, namun diikuti oleh kambuhnya penyakit sebagai akibat dari reformasi plak,dan kalkulus (Carranza & Newman, 2002). Untuk mengklasifikasikan kasus sebagai refractory (tidak responsif, klinisi harus jelas membedakan kauss ini dari kasus yang terapinya tidak sampai selesai.
Pada pasien seperti iritasi mungkin belum sepenuhnya ditangani sampai sembuh, dan penyakitnya mungkin tidak menjadi semakin parah tetapi penyakitnya tidak pernah benar-benar sembuh. Karena kurangnya pedoman dan parameter yang jelas untuk diagnosis dan klasifikasi pasien dengan Refractory Periodontitis, ada dua pendapat yang berbeda dalam literatur :
-
Refractory Periodontitis berbeda dari semua jenis periodontitis. Refractory Periodontitis disebabkan oleh agen bakteri yang berbeda, respon host yang menunjukkan perubahan spesifik, atau kombinasi faktor ini. Menurut pandangan ini, memungkinkan adanya beberapa kategori atau subtipe dari pasien refractory.
-
Refractory Periodontitis bukanlah hal yang berbeda, dan semua kasus periodontitis Refractory dapat masuk ke dalam beberapa kategori lain periodontitis. Kasus Refractory yang paling sering terlihat selama perawatan agresif periodontitis, periodontitis sebagai manifestasi dari penyakit sistemik yang tidak dapat diselesaikan, dan periodontitis kronis yang diperburuk oleh kebiasaan merokok atau kondisi sistemik yang tidak terkontrol seperti diabetes dan AIDS (Carranza & Newman, 2002).
Penggabungan Refractory Periodontitis ke klasifikasi penyakit periodontal menunjukkan bahwa ada faktor-faktor yang tidak diketahui yang menyebabkan perawatan yang tidak menunjukkan hasil. Sebagai hasilnya penyebutan Refractory Periodontitis sebagai suatu penyakit tersendiri telah dihapus, meskipun disadari bahwa ada beberapa kasus periodontitis yang mungkin tidak menunjukkan perubahan selama perawatan konvensional yang tidak adekuat atau tidak tepatatau faktor lain yang tidak diketahui.
Gambaran klinis dan keparahan sebelum perawatan bukan merupakan diagnosa Refractory Periodontitis. Setelah perawatan awal, tidak ada perubahan jumlah plak di tempat yang mengalami pembengkakan atau attachment loss, tetapi daerah yang yang mengalami attachment loss mengalami perdarahan yang persisten saat dilakukan probing dan ada nanah (Carranza & Newman, 2002). Refractory periodontitis dapat disebabkan karena respon host yang abnormal, patogen dan mikroflora virulen yang tidak normal, kegagalan mengeliminasi faktor retensi plak, atau kombinasi dari faktor-faktor ini. Proporsi yang tinggi dari bakteri A.actinomycetemcomitans dan P.intermedia ditemukan pada Refractory Periodontitis.
Rodenburg menyatakan jumlah keseluruhan bakteri dalam poket pasien Refractory lebih rendah dibandingkan pasien yang tdak mendapat perawatan apa-apa, tetapi A.actinomycetemcomitans memiliki proporsi yang lebih besar pada mikroflora subgingiva dibandingkan dengan pasien yang tidak medapat perawatan apa-apa. Hal ini dapat dijelaskan dengan asumsi bahwa A.actinomycetemcomitans lebih sulit dibersihkan dari area subgingiva daripada bakteria lain karena kemampuan invasifnya dan adanya re-infeksi dari bagian laindalam mulut (Carranza & Newman, 2002). Slot dan Rams menyebutkan jenis mikroorganisme pada kejadian Refractory chronic periodontitis sebagai berikut :
- F.nucleatum (75% tiap pasien tiap regio).
- P.intermedia (40%).
- A.actinomycetemcomitans (30%).
- Peptostreptococcus micros (30%).
- Staphylococcus sp (30%).
- Bacteroides forsythus (25%).
- Campylobacter rectus (25%).
- P. gingivalis (15%).
- Candida sp (15%).
- Enterobacteriaceae atau Pseudomonadacea spp (10%)
Haffajee et al mengidentifikasi tiga kompleks mikrobial utama pada pasien Refractory Peridodontitis yaitu :
- B.forsythus, F.nucleatum,C.rectus
- Streptococcus intermedius, B.gingivalis dan Peptostreptococcus micros
- S.intermedius dan F.nucleatum.
Walker et al mengindikasikan setidaknya ada 2 pola attachment loss yang berhubungan dengan Refractory periodontitis, tiap pola mengindikasikan florayang berbeda. Pola yang menunjukkan attachment loss yang besar dan cepat adalah karakteristik dari flora gram negatif yang mengandung spirochaeta, P.intermedia dan spesies Fusobacterium. Pola yang lambat dan terus menerus dominan pada flora gram negatif yang memiliki proporsi yang besar pada spesies S.intermedius atau organisme yang mirip S.intermedius.
Namun Refractory Periodontitis tidak hanya berhubungan dengan persistensi spesies mikrobial saja. Mac Farlane et all mendeskripsikan gangguan fagositosis PMN pada kasus Refractory Periodontitis dan reduksi kemotaksis PMN dan persentase kasus yang tinggi pada kelompok perokok. Hemichel-Gorbach et al melaporkan bahwa terdapat perubahan mononuclear-cell cytokine system (Carranza & Newman, 2002).
Diagnosis periodontitis refraktori
Diagnosis periodontitis refraktori membutuhkan pengumpulan data dan evaluasi. Ini adalah cara utama di mana dokter dapat menentukan normalitas respon pasien terhadap pengobatan. Beberapa individu bisa saja datang untuk pertama kalinya dengan bentuk kerusakan pada periodontal yang luar biasa parahuntuk usia mereka. Dalam kasus ini awal diagnosis bukan periodontitis refraktori, melainkan salah satu penyakit agresif lainnya. Seorang pasien dengan periodontitis refraktori sering tidak memiliki karakteristik klinis membedakan pada awal pemeriksaan dibandingkan dengan periodontitis tipe lainnya (Carranza & Newman, 2002). Setelah perawatan, differential diagnosa Refractory Periodontitis meliputi :
-
Periodontitis dengan penanganan yang tidak tepat
Kebanyakan jenis periodontitis dapat dirawat dengan efektif jika tahapan perawatan dilakukan dengan baik. Jika selama pemeriksaan setelah perawatan, ditemukan bahwa pasien tidak menunjukkan respon yang adekuat, maka kemungkinan terapi tersebut tidak tepat. Cara untuk menunjukkan suatu perawatan yang adekuat adalah melakukan semua perawatan yang terbaik dengan menghilangkan segala faktor etiologi danmenggunakan teknik terbaik.
-
Periodontitis yang berhubungan dengan pengendalian plak yang buruk oleh pasien
Pengendalian plak sangat menentukan keberhasilan perawatan periodontal sehingga perhatian khusus untuk melakukan pengendalian plak harus dilakukan sebelum mengklasifikasikan sebagai Refractory Periodontitis.
-
Lesi Endodontik
Keberadaan lesi endodontik harus diperhatikan sebelum menentukan klasifikasi sebagai Refractory Periodontitis terutama pada pasien dengan localized reccurent disease.
Diagnosis suatu kasus sebagai Refractory Periodontitis adalah apabila terjadi attachment loss setelah perawatan yang baik dan pengendalian plak yang dilakukan oleh klinisi dan pasien dan semua faktor etiologi bisa dikendalikan.
Terapi Refractory Periodontitis
Perkiraan prognosis dan pengobatan harus didasarkan pada bukti yang tersedia dari literature dan pengalaman dari klinisi sendiri. Langkah pertama dalam pengobatan periodontitis refraktori dengan antimikroba harus ada diagnose mikrobiologi dan tes kerentanan. Tes mikrobiologis ini meliputi analisis kultur, penilaian mikroskopis, analisis asam nukleat, analisis restriksi endonuklease, deteksi antigen bakteri dan enzim, dan analisis dengan menggunakan reaksi PCR .Hasil tes ini memberikan informasi tentang keberadaan dan persentase relatif patogen periodontal yang diduga dan, yang lebih penting dapat menentukan sensitivitas organisme terhadap antimikroba secara spesifik. Informasi ini memungkinkan dokter untuk membuat keputusan yang paling tepat tentang antibiotik (Carranza & Newman, 2002).
Kombinasi debridement dan pengobatan antibiotik sistemik dapat mengurangi perdarahan ketika probing, adanya pus, kedalaman poket, dan insidensi lesi yang aktif serta dapat menekan atau menghilangkan periodontal patogen pada pasien dengan periodontitis refraktori. Debridement mekanis dengans saling dan root planing dapat mengurangi jumlah bakteri pada supragingival dan subgingival, tetapi patogen utama seperti Actinobacillus actinomycetemcomitans dapat lolos karena kemampuan mereka untuk menyerang jaringan periodontal atau untuk tinggal di furkasi atau struktur gigi lain yang tidak bisa dijangkau instrument (alat) atau karena sistem pertahanan host yang kurang (Carranza & Newman, 2002).
Tabel. Antibiotik terapi pada perawatan 0efra&tory atau 0apidly Progressive Periodontitis
Pembedahan juga dapat menghilangkan jaringan marginal yang mungkin diserang oleh bakteri . Selain itu, morfologi gingival jaringan harus diubah untuk memfasilitasi penghapusan plak harian oleh pasien. Terapi antibiotik sistemik bertujuan untuk memperkuat mekanisme perawatan periodontal dan mendukung sistem pertahanan host dalam mengatasi infeksi dengan membunuh patogen subgingival yang tetap ada meski telah terapi periodontal konvensional.