Apa yang dimaksud dengan pembesaran gusi atau gingiva enlargement?

Kedokteran Gigi Ilmu Kedokteran Gigi
,
1

Pembesaran Gusi

Pembesaran Gusi atau Gingival Enlargement adalah penambahan ukuran pada sel-sel yang mengakibatkan penambahan ukuran pada gusi

Apa yang dimaksud dengan pembesaran gusi atau gingiva enlargement ?

2

Pembesaran gingiva atau yang sering dikenal dengan istilah gingiva enlargement adalah jaringan gusi membesar secara berlebihan di antara gigi dan atau pada daerah leher gigi.

Dahulu pembesaran gingiva disebut sebagai hypertrophic gingivitis atau gingiva hyperplasia. Hiperplasi adalah penambahan jumlah sel dan hipertropi adalah peningkatan ukuran sel.

Karena hiperplasi dan hipertrofi hanya bisa didiagnosis secara histologis dan memerlukan analisis mikroskopis jaringan, maka istilah pembesaran gingiva lebih tepat digunakan untuk menerangkan keadaan ini.

Distribusi dan lokasi pembesaran gingiva

  1. Lokal : terbatas pada satu gingiva atau sekelompok gigi
  2. General : meliputi gingiva seluruh rongga mulut
  3. Marginal : pada sisi tepi gingiva
  4. Papillary : pada papilla interdental
  5. Diffus : meliputi bagian tepi gingiva, gingiva cekat dan papilla interdental
  6. Diskret : seperti tumor, bisa bertangkai atau tidak bertangkai.7

Skor pembesaran gingiva

0 : Tidak ada pembesaran gingiva
1 : Pembesaran gingiva terjadi pada papilla interdental.
2 : Pembesaran gingiva meliputi papilla interdental dan tepi gingiva. 3 : Pembesaran gingiva menutupi ¾ mahkota gigi atau lebih.

Penyebab pembesaran gingiva

Inflamasi

1. Inflamasi akut

A. Abses gingiva
Manifestasi klinik abses gingiva berupa lesi merah menonjol yang terlokalisir dengan permukaan yang mengkilat, nyeri jika ditekan, terdapat adanya eksudat yang purulen pada tepi gingiva atau papilla interdental. Dalam 24-48 jam abses menjadi fluktuasi dan dapat ruptur secara spontan sehingga mengeluarkan eksudat purulen dari lubang abses.

B. Abses periodontal
Disebabkan karena pertumbuhan bakteri dalam periodontal pocked. Periodontal pocked diawali dari penyakit periodontal karena infeksi gusi yang disebabkan oleh plak bakteri, tar, sisa makanan yg terakumulasi dan pengaruh sistem imun tubuh. Abses periodontal bersifat sangat destruktif dan jika tidak diterapi dengan tepat dan cepat dapat menimbulkan kerusakan yang irreversible pada ligamen dan tulang sehingga gigi dapat tanggal dengan sendirinya.

2. Inflamasi kronik

Kondisi kronik biasanya merupakan komplikasi dari inflamasi akut atau trauma. Pada tahap awal, pembesaran gingiva terjadi pada papilla interdental dan atau tepi gingiva, kemudian akan semakin bertambah besar hingga menutup permukaan mahkota gigi. Prosesnya berjalan lambat serta tanpa rasa sakit, kecuali jika ada komplikasi akut atau adanya trauma.

Penyebab-penyebab terjadinya inflamasi kronik pada gingiva yaitu:

2.1 Faktor lokal endogen ( gigi )

  • Kebersihan rongga mulut
    Faktor lokal yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit periodontal antara lain adalah bakteri dalam plak, kalkulus, material alba dan food debris. Semua faktor lokal tersebut terjadi akibat kurangnya kebiasaan memelihara kebersihan gigi dan mulut. Kalkulus disebut juga tarta, yaitu suatu lapisan deposit (bahan keras yang melekat pada permukaan gigi) mineral yang berwana kuning atau coklat pada gigi karena dental plak yang keras. Kalkulus tidak mengandung mikroorgaisme hidup seperti plak gigi, namun karena struktur permukaan kalkulus yang kasar sehingga memudahkan timbunan plak gigi.

    Terjadinya inflamasi pada gingiva oleh bakteri didalam plak disebabkan karena bakteri tersebut menghasilkan enzim-enzim yang mampu menghidrolisa komponen interseluler dari epitel gingiva dan jaringan ikat di bawahnya. Enzim-enzim hidrolitik yang berperan pada proses inflamasi ini yaitu enzim hialuronidase, lipase, kolagenase, betaglukoronidase, chondrolitin sulfatase, dekarboksilase, peroksidase dan katalase dan lain sebagainya. Hal tersebut menyebabkan iritasi pada gingiva secara terus menerus sehingga dapat menyebabkan peradangan pada gingiva dan mengakibatkan pembengakakan gingiva.

    Apabila plak sudah mengendap menjadi karang gigi, maka penyikatan sekeras apapun dengan sikat gigi biasa tidak akan menghilangkannya. Satu-satunya cara untuk mengatasi karang gigi adalah dengan pergi ke dokter gigi untuk dibersihkan agar terhindar dari penyakit yang lebih berat.

    image
    Gambar Akumulasi plak

  • Malposisi gigi atau susunan gigi yang tidak teratur
    Malposisi gigi dapat terjadi bila gigi-gigi tidak terletak baik didalam lengkung gigi yang bersangkutan, seperti berputar (rotasi) pada porosnya, miring ke arah dalam (lingual/palatal), ke arah luar atau samping (lateral/medial).

    Susunan gigi yang tidak teratur akan memudahkan terjadinya retensi makanan serta pembersihan gigi menjadi sangat sulit. Hal ini memicu terakumulasinya plak dan kalkulus pada rongga mulut.

    image
    Gambar Malposisi gigi

  • Penggunaan prostetis atau peralatan ortodonti
    Kebersihan rongga mulut akan terpengaruh oleh adanya alat ortodonti di dalam mulut. Adanya kegagalan dalam menjaga kebersihan rongga mulut ini dapat meningkatkan terjadinya akumulasi plak dan sejumlah lesi karies.

    Sebagian besar masalah periodontal yang timbul selama masa perawatan ortodonti disebabkan oleh akumulasi plak. Penggunaan alat ortodonti cekat di dalam mulut semakin meningkatkan retensi plak, yang bila tidak ditanggulangi akan menimbulkan reaksi yang berkelanjutan seperti gingivitis dan yang lebih parah lagi adalah periodontitis.

    Pada penggunaan peralatan prostetis seperti gigi palsu dapat menyebabkan terjadinya iritasi pada gingiva karena penggunaannya yang tidak sesuai, misalnya pada kasus pemasangan gigi palsu yang dipasang terlalu dalam atau ukurannya yang terlalu kecil sehingga menginduksi terjadiya iritasi gingiva.

    image
    Gambar Penggunaan alat ortodonti

  • Kavitas karies
    Menurut Zachrisson (1974) pencegahan terjadinya penyakit periodontal dan karies harus didasari oleh kontrol plak yang baik. Bakteri pada plak dapat memicu terjadinya karies pada gigi.

    image
    Gambar Kavitas karies

2.2 Faktor lokal eksogen ( lingkungan )

(A) Kimia
Disebabkan karena berbagai macam zat seperti fenol, asam asetat, tar, nikotin, gas karbon monoksida dan lain sebagainya.8

a) Rokok

Merokok tidak hanya menimbulkan efek secara sistemik, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya kondisi patologis pada rongga mulut. Gigi dan jaringan lunak rongga mulut, merupakan bagian yang dapat mengalami kerusakan akibat rokok. Penyakit periodontal, karies, kehilangan gigi, resesi gingiva, lesi prakanker, kanker mulut, serta kegagalan implant adalah kasus-kasus yang dapat timbul akibat kebiasaan merokok.

Rongga mulut adalah bagian yang sangat mudah terpapar efek rokok karena merupakan tempat terjadinya penyerapan zat hasil pembakaran rokok yang utama.

Komponen toksik dalam rokok dapat mengiritasi jaringan lunak rongga mulut dan menyebabkan terjadinya infeksi mukosa, dry socket, memperlambat penyembuhan luka, memperlemah kemampuan fagositosis, menekan proliferasi osteoblas serta dapat mengurangi asupan aliran darah ke gingiva.

Panas yang ditimbulkan akibat pembakaran rokok dapat mengiritasi mukosa mulut secara langsung sehingga dapat menyebabkan perubahan vaskularisasi dan sekresi saliva. Terdapat peningkatan laju aliran saliva dan konsentrasi ion kalsium pada saliva selama proses merokok. Ion kalsium fosfat yang banyak ditemukan pada saliva perokok tersebut dapat memudahkan terjadinya akumulasi kalkulus pada rongga mulut. Hal ini yang menyebabkan skor kalkulus pada perokok lebih tinggi dibandingkan dengan bukan perokok.

Salah satu senyawa yang terkandung dalam rokok adalah tar. Tar dalam rokok yang mengendap pada gigi menyebabkan permukaan gigi menjadi kasar dan mudah dilekati plak. Akumulasi plak pada margin gingiva tersebut apabila diperparah dengan kebersihan rongga mulut yang buruk maka akan menyebabkan terjadinya gingivitis.

Selain tar, kandungan gas karbonmonoksida dalam rokok dapat meningkatkan tekanan darah yang akan berpengaruh pada sistem pertukaran hemoglobin. Karbonmonoksida memiliki afinitas dengan hemoglobin sekitar dua ratus kali lebih kuat dibandingkan afinitas oksigen terhadap hemoglobin. Perubahan vaskularisasi gingiva akibat merokok menyebabkan terjadinya inflamasi pada gingiva. Dilatasi pembuluh darah kapiler diikuti dengan peningkatan aliran darah pada gingiva dan infiltrasi agen-agen inflamasi, menimbulkan terjadinya pembesaran gingiva.

b) Asap pada pengasapan ikan

Pada ikan asap, fungsi utama asap selain pengawet juga untuk memberi rasa dan warna yang diinginkan pada produk. Selain itu, peran asap dalam pengasapan yaitu sebagai antibakteri dan antioksidan. Pada proses pengasapan, metode pengasapan yang dilakukan akan sangat menentukan mutu produk olahan ikan asap.

Masyarakat pesisir biasanya melakukan pengasapan dengan teknik pengasapan tradisional. Padahal teknik pengasapan ini mempunyai banyak sekali kekurangan, antara lain memerlukan waktu yang lama, tidak efisien dalam penggunaan kayu bakar, sulit mengontrol hasil produksi yang sesuai dengan warna dan rasa yang diinginkan, pencemaran lingkungan dan yang paling bahaya adalah adanya residu tar dan senyawa Polisiklik Aromatik Hidrokarbon (benzo(a)perin) yang terdeposit dalam makanan sehingga membahayakan kesehatan.

Senyawa yang terkandung dalam asap antara lain adalah senyawa fenol dan asam asetat. Bentuk murni asam asetat ialah asam asetat glacial, yang sangat korosif terhadap kulit dan jaringan lain (Fessenden, 1997). Asam asetat dapat menyebabkan luka bakar, kerusakan mata permanen serta iritasi pada membran mukosa (Setiawan, 2007).

Alkohol yang terkandung dalam asap ini juga dapat memudahkan terjadinya leukoplakia pada rongga mulut, iritasi pada mukosa ini dapat menyebabkan rusaknya mekanisme pertahanan imunologi mukosa. Alkohol juga dapat menyebabkan rasa panas dan kering yang mempengaruhi selaput lendir mulut. Meningkatnya permeabilitas mukosa ini akan menimbulkan rangsangan menahun yang menyebabkan timbulnya proses kerusakan serta pemulihan jaringan yang berulang-ulang, sehingga mengganggu keseimbangan sel.

(B) Termal

Suhu berhubungan erat dengan makanan atau minuman panas. Makanan dan minuman yang panas dapat meyebabkan iritasi pada mukosa rongga mulut.

Pembesaran fibrotik

1 Akibat penggunaan obat

Pembesaran gingiva diketahui dapat dipengaruhi oleh penggunaaan obat seperti antikonvulsan, immunosupresan dan antihipertensi. Obat tersebut tidak hanya memiliki efek pada organ target, namun memiliki efek samping ke jaringan tubuh yang lain seperti gingiva, yang dapat menyebabkan perubahan gingiva secara histopatologi dan klinik. Perubahan tersebut berpengaruh terhadap proses berbicara, proses mengunyah, pertumbuhan gigi maupun dapat mengganggu dalam hal estetika.

1.1 Fenitoin ( Dilantin, antikonvulsan, antiepilepsi )

Dilantin merupakan hydantoin yang dikenalkan oleh Merrit dan Purnam tahun 1938 untuk terapi pada semua bentuk epilepsi kecuali pada pasien yang mengalami petit mal. Jenis lain hydantoin yang diketahui dapat menginduksi pembesaran gingiva adalah ethotoin dan mefenitoin. Obat antikejang lain yang dapat menyebakan pembesaran gingiva adalah susinamide dan asam valproat.

Epilepsi adalah suatu kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang muncul disebabkan oleh gangguan fungsi otak secara intermiten yang terjadi akibat lepasnya muatan listrik abnormal dengan berbagai macam etiologi. Serangan atau bangkitan epilepsi yang dikenal dengan nama epileptic seizure adalah manifestasi klinik yang serupa dan berulang secara paroksisimal, yang disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel syaraf diotak yang spontan dan bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut.

Fenitoin masih merupakan obat pilihan pertama pada kasus epilepsi meskipun diketahui memiliki efek samping berupa pembesaran gingiva. Ditemukan fakta bahwa sekitar 50% pasien yang mendapat terapi fenitoin mengalami pembesaran gingiva. Hal ini disebabkan karena fenitoin dapat menstimulasi proliferasi fibroblast dan epitel. Fibroblast tersebut akan menginduksi peningkatan sintesis glikosaminoglikan sulfat in vitro sehingga menyebabkan pembesaran gingiva. Tetapi tidak semua pasien yang mengkonsumsi fenitoin mengalami pembesaran gingiva.

Terdapat 3 tipe pembesaran gingiva, yaitu :

  • Tipe I : Non-inflamasi
    Pembesaran gingiva pada tipe I disebabkan karena penggunaan fenitoin. Mengganti terapi fenitoin dengan obat anti- epilepsi yang lain merupakan satu-satunya cara untuk mencegah terjadinya pembesaran gingiva pada tipe I ini. Setelah penggantian fenitoin dengan jenis obat anti-epilepsi yang lain, maka hiperplasi akan menghilang dengan sendirinya dalam beberapa bulan.

  • Tipe II : Inflamasi
    Adanya iritasi lokal pada jaringan periodontal menyebabkan inflamasi pada gingiva sehingga gingiva dapat membesar. Pembesaran gingiva pada tipe II ini murni karena iritasi lokal dan tidak ada hubungannya dengan penggunaan fenitoin.

  • Tipe III : Kombinasi
    Merupakan kombinasi antara tipe I dan tipe II, yaitu karena penggunaan fenitoin dan adanya iritasi lokal.

1.2 Siklosporin ( immunosupresif )

Obat ini banyak digunakan pada kasus transplantasi organ dan terapi penyakit autoimun, seperti rheumatoid arthritis atau SLE (Systemic Lupus Eritematosus). Biasanya pembesaran gingiva terjadi setelah 1-3 bulan pemberian terapi. Anak-anak dan remaja lebih rentan terkena pembesaran gingiva pada pemakaian siklosporin dibandingkan dengan dewasa.

Siklosporin menyebabkan penebalan epitel, peningkatan vaskularisasi, infiltrasi sel plasma dan limfosit serta peningkatan jumlah fibroblast dengan akumulasi komponen matriks ekstraseluler.

1.3 Calcium channel blocker

Calcium channel blocker banyak digunakan untuk terapi angina pectoris, spasme arteri koronaria, aritmia jantung, supraventrikular takikardi dan hipertensi.
Efek farmakologi dari calcium channel blocker adalah menghambat influk atau masuknya ion kalsium pada membran sel otot jantung dan sel otot polos.

Sehingga mengakibatkan terjadinya dilatasi arteri koronaria dan arteri perifer, menurunkan heart rate, menurunkan kontraksi miocard dan menghambat konduksi atrio- ventrikuler. Calcium channel blocker termasuk dalam derivat dihidropiridine (amlodiplin, felodiplin, nicardipin, nifedipin) dan derivat benzothiazin (verapamil).

Nifedipin merupakan salah satu obat yang paling sering digunakan untuk pasien hipertensi, dan dilaporkan sekitar 20% pasien mengalami pembesaran gingiva.9

2 Idiopatik

Idiopatic fibromatosis gingiva disebabkan oleh faktor genetik. Progresifitasnya berjalan lambat, bersifat jinak, tidak mudah berdarah, asimptomatis, dapat sampai menutupi lebih dari 2/3 mahkota gigi, warna gingiva seperti keadaan normal dan secara klinik berhubungan dengan periodontitis kronik. Kasus ini merupakan kasus yang jarang terjadi dan biasanya merupakan bagian dari suatu sindrome.

Hereditary gingiva fibromatosis (HGF) dapat dikarenakan mutasi gen SOS-1 ataupun mutasi gen yang lain.30

3 Berkaitan dengan penyakit dan kondisi sistemik

3.1 Penyakit sistemik

  • Leukemia
    Pembesaran dan perdarahan gingiva merupakan komplikasi oral yang paling umum dari leukemia. Jaringan gingiva pada penderita leukemia menjadi lebih rentan terhadap infiltrasi sel leukemia yang menyebabkan pengeluaran komponen molekul adhesi endotelial sehingga infiltrasi leukosit meningkat. Penyebab leukemia sampai saat ini belum diketahui secara pasti, akan tetapi beberapa faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia yaitu :

    • Faktor genetik seperti penderita Down syndrome, Li-fraumeni syndrome, Klinifelter syndrome, kelainan sistem imun herediter, riwayat keluarga menderita leukemia.

    • Gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, minum alkohol, obesitas, sering terpapar sinar matahari.

    • Faktor lingkungan sekitar akibat terpapar radiasi dan bahan kimia tertentu.

    • Penurunan sistem imun seperti pada pasien transplantasi organ.

    • Faktor resiko yang kontroversial atau belum terbukti yaitu sering terpapar medan elektromagnetik, infeksi diawal kehidupan, usia ibu saat anak dilahirkan, riwayat orang tua yang terpapar bahan kimia, dan air yang terkontaminasi bahan kimia.

Klasifikasi etiologi lesi gingiva pada pasien leukemia telah dibuat oleh Barrett. Klasifikasi ini terdiri dari empat kategori yang membedakan antara lesi akibat langsung dari proses penyakit dan perawatan penyakit serta yang disebabkan oleh efek sekunder seperti depresi sumsum tulang dan jaringan limfoid.

2) Wegner’s Granulomatosisn (WG)

Merupakan suatu penyakit yang ditandai adanya inflamasi, nekrosis, granuloma, vaskulitis pada pembuluh darah kecil dan sedang yang sebagian besar mengenai saluran nafas atas, paru-paru dan ginjal. Manifestasi awal dari WG dapat melibatkan regio orofasial termasuk ulserasi mukosa mulut, pembesaran gingiva, immobilitas gigi sampai tanggalnya gigi dengan sendirinya.

Prevalensi dari WG sekitar 3 dari 100.000 orang dengan perbandingan laki-laki sedikit lebih banyak dibandingkan dengan perempuan (3:2) dengan puncak insiden terjadi pada usia 50-60 tahun.

3) Sarkoidosis

Sarkoidosis adalah sebuah penyakit granulomatous non- kaseosa multisistem yang belum diketahui etiologinya. Penyakit ini banyak terjadi pada dewasa muda usia 20 atau 30 tahun. Sarkoidosis banyak terjadi pada ras kulit hitam dan dapat mempengaruhi hampir semua organ tubuh, seperti paru-paru, mata, hati, kulit, limpa, tulang, sendi, otot rangka, jantung dan sistem saraf pusat serta gingiva.

Sarkoidosis juga disebut sarcoid yang berasal dari bahasa Yunani sark dan oid yang berarti kelihatan seperti daging. Sarkoidosis juga disebut penyakit Besnier-Boeck.

Keadaan sistemik tubuh

  1. Kehamilan
    Selama kehamilan terjadi peningkatan hormon progesterone dan esterogen. Pada trimester ke-3 kehamilan, peningkatan kedua hormon bisa mencapai 10-30 kali. Hal ini menyebabkan perubahan permeabilitas vaskuler, memicu timbulnya edema pada gingiva dan berpotensi menginduki terjadinya iritasi lokal pada jaringan gingiva.
    Gingiva tampak merah, mengkilat, lunak dan sering terjadi perdarahan spontan. Reduksi spontan terjadi setelah selesai masa kehamilan dan setelah iritasi lokal dihilangkan.

  2. Pubertas
    Terjadi pada laki-laki atau perempuan remaja pada saat masa pubertas. Pembesaran gingiva sering terjadi pada tempat akumulasi plak gigi. Manifestasi kliniknya berupa penonjolan bulbous pada tepi dan interdental gingiva, berwarna merah, mengkilat dan edema.

  3. Defisiensi vitamin C
    Tampak merah kebiruan pada gingiva, permukannya mengkilat dan lunak serta terjadi pembesaran pada tepi gingiva. Gingiva dapat berdarah secara spontan atau dengan sedikit provokasi. Pada permukaan gingiva terdapat jaringan nekrosis disertai pseudomembran.

  4. Plasma cell gingivitis (atipikal gingivitis)
    Terjadi pembesaran pada tepi gingiva dan jarang terjadi pada gingiva cekat. Gingiva tampak merah dan kasar, sangat rapuh dan bertendensi untuk berdarah.

  5. Granuloma pyogenicum (pembesaran gingiva non-spesifik)
    Granuloma pyogenicum adalah lesi pada pembuluh darah yang disebabkan oleh proliferasi kapiler. Gambaran klinisnya bervariasi dari diskret, sferis sampai seperti tumor dengan permukaan bertonjol-tonjol.