Kuretase adalah prosedur yang dengan sengaja dilakukan, baik bersamaan dengan prosedur scaling root planning maupun sesudahnya, dengan tujuan mengurangi kedalaman Pocket dengan jalan memungkinkan terjadinya penyusutan gingiva dan/atau perlekatan. jaringan ikat baru.
Apa yang dimaksud dengan Kuretase ?
Kuretase adalah salah satu teknik bedah Pocket yang sangat terbatas indikasinya. Keterbatasan indikasi ini terutama berkaitan dengan tidak dapatnya teknik bedah ini memperbaiki aksesibilitas, dan karena teknik ini hanya dapat diindikasikan pada Pocket dengan dinding berkonsistensi lunak/oedematous.
Gambar Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan kuretase subgingival (panah hitam).
Kuretase gingival
Kuretase gingival adalah berbeda dari kuretase subgingival. Kuretase gingival adalah prosedur dimana dilakukan penyingkiran jaringan lunak terinflamasi yang berada lateral dari dinding Pocket. Sebaliknya kuretase subgingival adalah prosedur yan dilakukan apikal dari epitel penyatu, dimana perlekatan jaringan ikat disingkirkan sampai ke krista tulang alveolar.
Pada waktu scaling root planning, tanpa sengaja sebenarnya terjadi juga kuretase, yang dinamakan inadvertent curettage. Namun dalam uraian berikut yang dimaksudkan dengan kuretase adalah prosedur yang dengan sengaja dilakukan, baik bersamaan dengan prosedur scaling root planning maupun sesudahnya, dengan tujuan mengurangi kedalaman Pocket dengan jalan memungkinkan terjadinya penyusutan gingiva dan/atau perlekatan jaringan ikat baru.
Prosedur kuretase mencakup penyingkiran jaringan granulasi yang terinflamasi kronis yang berada pada dinding Pocket periodontal. Berbeda dengan jaringan granulasi pada keadaan yang normal, jaringan granulasi pada dinding jaringan ikat Pocket periodontal mengandung daerah-daerah yang terinflamasi kronis, disamping adanya partikel-partikel kalkulus dan koloni-koloni bakteri. Adanya koloni bakteri tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan menghambat penyembuhan.
Jaringan granulasi yang terinflamasi dilapisi oleh epitel, dan bagian epitel yang penetrasi sampai ke jaringan. Adanya epitel tersebut akan menghambat perlekatan serat-serat gingiva dan ligamen periodontal yang baru ke permukaan sementum pada daerah tersebut.
Apabila dalam melakukan perawatan permukaan akar diserut dengan sempurna, sumber utama bakteri hilang dan perubahan patologis mereda, tidak perlu lagi dilakukan kuretase untuk menyingkirkan jaringan granulasi. Jaringan granulasi lambat laun akan diresorbsi; bertambah jumlahnya oleh plak yang ada dalam Pocket, akan dihancurkan oleh mekanisme pertahanan periodonsium.
Dengan demikian tidak ada gunanya melakukan kuretase apabila tujuannya semata-mata untuk menyingkirkan jaringan granulasi yang terinflamasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa perbaikan pada kondisi jaringan periodonsium yang dicapai dengan penskeleran dan penyerutan yang disertai dengan kuretase tidaklah jauh melebihi perbaikan yang dicapai dengan Kuretase gingival pensekeleran dan penyerutan akar saja.
Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan epitel yang mendindingi Pocket (epitel Pocket), perluasan epitel yang penetrasi ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada Pocketinfraboni. Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya penyingkiran epitel dinding Pocket dan epitel penyatu. Beberapa peneliti menemukan bahwa dengan scaling root planningepitel dinding Pockethanya terkoyak dan epitel dinding Pocketserta epitel penyatu tidak tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran epitel Pocketdan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas.
Kuretase dan estetis.
Masalah estetis adalah merupakan bagian integral dari praktek periodonsia modern. Pada masa lalu, sasaran utama terapi adalah penyingkiran Pocket, tanpa memperhatikan aspek estetis dari hasil perawatan. Penyusutan jaringan gingiva yang cepat dan maksimal adalah merupakan sasaran pada penyingkiran Pocket. Sebaliknya pada masa sekarang ini, estetis merupakan pertimbangan utama dalam terapi, terutama untuk regio anterior maksila dan sedapat mungkin papila interdental harus dipertahankan.
Apabila terapi regeneratif tidak dapat dilakukan, sedapat mungkin harus diusahakan untuk memperkecil penyusutan atau kehilangan papila interdental. Perawatan kompromistis yang mungkin dilakukan pada regio anterior maksila, dimana akses cukup baik, adalah berupa scaling root planning subgingival secara tuntas, dengan menjaga tidak dilepaskannya jaringan ikat yang berada dibawah Pocket serta menghindari kuretase gingival. Jaringan granulasi pada dinding lateral Pocket, dalam lingkungan yang telah bebas dari plak dan kalkulus, akan menjadi jaringan ikat sehingga akan mengurangi penyusutan.
Dengan demikian, meskipun penyingkiran Pocket secara tuntas tidak tercapai, perubahan inflamatoris telah dikurangi atau tersingkirkan sementara papila interdental dan estetis pada daerah yang dirawat terpertahankan.
INDlKASI
Teknik ini dapat dilakukan setelah dilakukannya scaling root planning dengan batasan :
TAHAPAN PROSEDUR
Tahapan prosedur teknik kuretase adalah sebagai berikut:
Anestesi. Sebelum melakukan kuretase gingival atau kuretase subgingival, daerah yang dikerjakan terlebih dulu diberi anestesi lokal.
Scaling root planning. Permukaan akar gigi dievaluasi untuk melihat hasil terapi fase I. Apabila masih ada partikel kalkulus yang tertinggal atau sementum yang lunak, scaling root planning diulangi kembali.
Penyingkiran epitel Pocket. Alat kuret, misalnya kuret universal Columbia 4R -4L, atau kuret Gracey no. 13 -14 (untuk permukaan mesial) dan kuret Gracey no. 11 -12 (untuk permukaan distal) diselipkan ke dalam Pocket sampai menyentuh epitel Pocket dengan sisi pemotong diarahkan ke dinding jaringan lunak Pocket. Permukaan luar gingiva ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel Pocket dikuret. Untuk penyingkiran secara tuntas semua epitel Pocket dan jaringan granulasi perlu dilakukan beberapa kali sapuan.
Gambar Kuretase gingival dilakukan dengan kuret dengan sapuan horizontal.
Penyingkiran epitel penyatu. Penyingkiran epitel penyatu hanya dilakukan pada kuretase subgingival. Kuret kemudian diselipkan lebih dalam sehingga meliwati epitel penyatu sampai ke jaringan ikat yang berada antara dasar Pocketdengan krista tulang alveolar. Dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi jaringan ikat tersebut disingkirkan.
Pembersihan daerah kerja. Daerah kerja diirigasi dengan akuades (aquadest) untuk menyingkirkan sisa-sisa debris.
Pengadaptasian. Dinding Pocketyang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papila interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan.
Gambar Kuretase subgingival. A. Penyingkiran epitel dinding Pocket; B. Penyingkiran epitel penyatu dan jaringan granulasi; C. Prosedur pengkuretan selesai.
Pemasangan pembalut periodontal. Pemasangan pembalut periodontal tidak mutlak dilakukan, tergantung kebutuhan.
Kuretase dalam periodontik berarti scraping dinding gingiva dari poket periodontal untuk meniadakan sakit ringan pada jaringan. Prosedur kuretase adalah operasi tertutup dengan tujuan mereduksi poket, mengeliminasi, memperbaiki perlekatan atau membuat perlekatan baru. Scaling adalah pengambilan deposit dari permukaan akar, sedangkan root planning adalah membersihkan akar untuk menghilangkan jaringan yang terinfeksi dan substansi gigiyang nekrotik.
Gambar Kuretase
Scaling dan root planing secara tidak sengaja dapat mencakup berbagai tingkat kuretase. Namun prosedurnya berbeda dengan alasan-alasan yang berbeda dan indikasi. Keduanya harus dipertimbangkan bagian yang terpisah dari terapi poket periodontal.
Kuretase gingiva adalah penghapusan jaringan lunak meradang lateral dinding poket dan epitel junctional. Kuretase subgingiva mengacu prosedur yang dilakukan dari apikal pada epitel junctional sampai jaringan ikat di tulang koronal. Hal ini juga harus dipahami bahwa beberapa derajat kuretase adalah dicapai tidak sengaja selama scaling dan root planing dan disebut curettage inadvertent. Kuretase secara umum juga merupakan upaya atau cara untuk mengurangi poket yang dalam dengan cara membuat penyusutan gingiva sebagai prosedur terpisah untuk mengurangi kedalaman poket dengan cara meningkatkan susut gingiva, perlekatan jaringan ikat baru, atau keduanya.
Manfaat atau tujuan dari kuretase secara umum adalah membuat perlekatan baru terutama pada infrabony pocket, mengeliminasi gingival poket, memperbaiki gingiva menjadi sehat, baik warna, kontur, konsistensi dan tekstur permukaan.
Alasan dilakukannya kuretase untuk menyelesaikan keadaan peradangan kronis dan jaringan granulasi yang terbentuk di dinding lateral poket periodontal. Jaringan ini terdiri atas, selain komponen biasa granulasijaringan (misalnya, fibroblastik dan proliferasi angioblastik), memiliki daerah peradangan kronis, dan juga mungkin berisi potongan kalkulus yang terlepas dan koloni bakteri.
Gambar Panah putih adalah curettage gingival. Panah hitam adalah curettage sub gingival.
Koloni bakteri ini yang menyebabkan kondisi patologis jaringan dan menghambat penyembuhan. Jaringan granulasi meradang ini dilapisi oleh epitel dan epitel menembus ke dalam jaringan. Kehadiran epitel ini menjadi penghalang untuk pembentukan perlekatan dan lampiran baru.
Kuretase juga dapat menghilangkan semua atau sebagian dari epitel pada garis dinding poket dan epitel junctional yang mendasari. Kuretase untuk tujuan ini masih berlaku, khususnya ketika upaya dilakukan untuk attachment baru, seperti yang terjadi pada poket infrabony.
Namun, pendapat berbeda mengenai apakah scaling dan kuretase secara konsisten menghapus lapisan saku dan epitel junctional. Beberapa peneliti melaporkan bahwa scaling dan root planing merobek lapisan epitel dari saku tanpa menghapus junctional epithelium. Yang lain mengklaim bahwa kedua epitel structures dan kadang-kadang ikut meradang mendasari jaringan, dihapus oleh kuretase. Beberapa peneliti telah melaporkan bahwa penghapusan lapisan poket dan epitel junctional dengan kuretase tidak lengkap.
Laporan lebih lanjut menunjukkan bahwa studi belum dapat menemukan perbedaan yang signifikan antara scaling dan root planing dengan dan tanpa kuretase. Indikasi dilakukannya kuretase adalah jaringan edema dan meradang, poket dangkal, poket suprabony, sebagai bagian dari persiapan awal sebelum membuka prosedur bedah dalam upaya untuk mencapai kualitas jaringan yang dapat ditangani dengan mudah.
Kuret dapat dicoba sebagai prosedur nondefinitif untuk mengurangi peradangan ketika teknik bedah yang agresif (misalnya, flaps) kontraindikasi pada pasien sebagai akibat dari usia mereka, masalah sistemik, masalah psikologi.
Kuret juga sering dilakukan pada recall visits 4 sampai 5 sebagai metode pengobatan pemeliharaan untuk daerah peradangan berulang dan kedalaman poket, terutama pengurangan poket sebelum operasi, atau faktor lainnya, yaitu terjadi peningkatan kadar mikroorganisme pathogen.
Kontra indikasi, terbagi menjadi lokal dan sistemik. Kontra indikasi bentuk poket yang berliku-liku (tortuous), poket berada di daerahyang sulit dilakukan misalnya pada molar, dinding poket fibrotic(contohnya pada kasus hiperplasia oleh karena dilantin sodium pada penderita epilepsi), furcation infolvement, poket yang dalam, daerah sulit dijangkau.
Saat ini terdapat jenis kuretase gingival, yaitu basic teknik yang terdiri atas curettage gingiva dan curettage subgingiva, ENAP, ENAP modifikasi, ultrasonic curettage, Chemical curettage, dan Diode laser curettage.
