Apa yang dimaksud dengan Gangguan Hubungan Sosial Menarik Diri?

Pasien dengan gangguan menarik diri

Pasien dengan gangguan menarik diri cukup sulit untuk didekati karena mereka cenderung tidak nyaman dekat dengan orang lain.

Apa yang dimaksud dengan Gangguan Hubungan Sosial Menarik Diri ?

Gangguan kepribadian adalah suatu varian dari sifat karakter tersebut yang diluar rentang yang ditemukan pada sebagian besar orang. Hanya jika sifat kepribadian tidak fleksibel dan maladaptif dan dapat menyebabkan gangguan fungsional yang bermakna atau penderitaan subyektif maka dimasukkan sebagai kelas gangguan kepribadian.

Gangguan kepribadian menghindar (Menarik diri dari hubungan sosial) adalah suatu kondisi psikiatri yang dicirikan dengan rasa malu yang ekstrim seumur hidup, selalu merasa tidak adekuat, dan menolak kritik. Pasien pada gejala ini masih mentoleransi hubungan interpersonal, tetapi takut untuk dipermalukan, ditolak, dan selalu menghindari orang lain.

Dalam pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa ke-III (PPDGJ-III), gangguan kepribadian cemas (mengindar) masuk dalam kriteria diagnosis gangguan kepribadian khas (F60). Gangguan kepribadian khas tidak berkaitan langsung dengan kerusakan atau penyakit otak berat atau dengan gangguan jiwa lain. Gejala-gejala yang termasuk dalam gangguan ini sudah timbul pada masa kanak atau remaja dan berlanjut sampai usia dewasa. Jalan pikirannya masih masuk akal atau realistik (bukan nonrealistik seperti pada psikosis) hanya sudah diluar proporsi dari keadaan dan lingkungan dimana ia berada.

Individu dengan gangguan kepribadian menghindar menunjukkan sensitifitas yang besar pada penolakan dan mengarah pada kehidupan yang suka menyendiri. Meskipun pemalu, mereka tidak asosial dan menunjukkan keinginan yang besar untuk sebuah hubungan, tetapi mereka membutuhkan kepastian yang kuat pada penerimaan tanpa kritik. Individu seperti ini umumnya dikenal memiliki sifat rendah diri. Dalam ICD-10 pasien diklasifikasikan menderita gangguan kepribadian cemas (anxious personality disorder).

EPIDEMIOLOGI


Prevalensi gangguan kepribadian menghindar adalah 1-10% dari populasi umum. Tidak ada informasi tentang rasio jenis kelamin dan keluarga Gangguan kepribadian ini dapat dikatakan sebagai gangguan yang umumnya dimiliki oleh individu. Bayi-bayi yang diklasifikasikan memiliki tempramen yang pemalu memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk memiliki gangguan ini daripada bayi-bayi yang aktif bergerak (berdasarkan activity-approach scales).

ETIOLOGI


Penyebab pasti gangguan kepribadian menghindar tidak diketahui. Gangguan tersebut mungkin terkait dengan ciri-ciri temperamen dan kepribadian yang dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan. Secara khusus, berbagai gangguan kecemasan di masa kecil dan remaja telah dikaitkan dengan temperamen ditandai oleh inhibisi perilaku, termasuk gambaran yang pemalu, takut, dan ditarik dalam situasi baru.

  • Faktor genetik
    Faktor genetik telah dihipotesiskan menyebabkan gangguan kepribadian menghindar dan fobia sosial. Pada sebuah penelitian terhadap anak kembar dewasa muda asal Norwegia, ditemukan efek genetik 35% untuk gangguan kepribadian menghindar. Sebagian besar (83%) dari gen ini juga terkait dengan gangguan kepribadian lainnya.

  • Faktor lingkungan
    Faktor lingkungan juga memainkan peran dalam gangguan kepribadian menghindar. Perilaku orang tua, seperti kasih sayang atau pemeliharaan orang tua yang rendah, dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan kepribadian menghindar ketika anak-anak mencapai dewasa.

Banyak orang yang didiagnosa dengan gangguan kepribadian ini sebelumnya memiliki pengalaman penolakan dan kritikan yang keras dari orang tua. Kebutuhan terhadap sebuah ikatan karena penolakan dari orang tua membuat orang dengan gangguan kepribadian ini sangat menginginkan sebuah hubungan, tetapi kemudian berkembang menjadi suatu pertahanan atau proteksi diri terhadap pengulangan penolakan dan kritik seperti dari orang tuanya. Ejekan atau penolakan oleh lingkungan dapat memperkuat pola individu tersebut terhadap penarikan sosial dan memberikan dampak ketakutan pada kontak sosial.

Ciri kepribadian menghindar biasanya muncul pada masa kecil dengan tanda-tanda rasa malu yang berlebihan dan ketakutan ketika anak menghadapi orang-orang dan situasi yang baru. Karakteristik ini juga sesuai dengan tahapan perkembangan emosi bagi anak-anak dan tidak berarti bahwa pola gangguan kepribadian menghindar akan terus berlanjut hingga dewasa.

DIAGNOSIS


Kriteria diagnostik DSM-IV untuk gangguan kepribadian menghindar: Pola pervasif hambatan sosial, perasaan tidak adekuat, dan hipersensitivitas terhadap evaluasi negatif, dimulai pada masa dewasa awal dan tampak dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh empat (atau lebih) berikut:

  • Menghindari aktivitas pekerjaan yang memerlukan kontak interpersonal yang bermakna, karena takut akan kritik, celaan, atau penolakan.
  • Tidak mau terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin akan disenangi.
  • Menahan diri dalam hubungan intim karena takut dipermalukan atau diejek
  • Preokupasi pada kritikan dan penolakan dalam situasi sosial
  • Terhambat dalam hubungan intrapersonal yang baru karena perasaan yang tidak adekuat
  • Memandang diri tidak layak secara sosial, secara pribadi tidak menarik, atau lebih rendah daripada orang lain
  • Sangat enggan untuk mengambil resiko atau terlibat dalam kegiatan baru karena mereka merasa malu

Pedoman Diagnostik menurut PPDGJI-III:

Gangguan kepribadian cemas (menyeluruh) dengan ciri-ciri:

  1. Perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasif.
  2. Merasa dirinya tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain.
  3. Preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi sosial.
  4. Keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan disukai.
  5. Pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik.
  6. Menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak.

Untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari atas.

Selain melalui PPDGJ III dan DSM-IV, kita juga bsa menggunakan strategi penilaian standar psikologis seperti Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) dan anamnesis yang terstruktur untuk gangguan axis II (SCID-II) untuk membantu dalam diagnosa gangguan kepribadian cemas (menghindar) ini.

GAMBARAN KLINIS


Hipersensitivitas terhadap penolakan oleh orang lain adalah gejala klinis utama dari gangguan kepribadian menghindar, dan sifat kepribadian utama pasien adalah pemalu. Individu dengan gangguan ini menginginkan kehangatan dan keamanan hubungan dengan orang lain, tetapi mereka membenarkan keinginan mereka untuk menghindari hubungan karena takut akan penolakan.

Ketika berbicara dengan seseorang, mereka mengekspresikan ketidakpastian, menunjukkan kurangnya kepercayaan diri, dan berbicara dengan merendahkan diri. Karena mereka waspada terhadap penolakan, mereka takut untuk berbicara di depan umum atau untuk melakukan permintaan orang lain. Mereka cenderung salah menafsirkan komentar orang lain sebagai sesuatu yang merendahkan atau mengejek. Penolakan suatu permohonan menyebakan mereka menarik diri dari orang lain dan merasa terluka.

Aktivitas atau pekerjaan yang mereka pilih adalah aktivitas atau pekerjaan yang terhindar dari interaksi sosial, seperti menjadi polisi hutan. Individu-individu ini umumnya tidak mau memasuki hubungan kecuali mereka diberi jaminan kuat akan penerimaan tanpa kritik. Akibatnya, mereka sering tidak memiliki teman dekat atau orang kepercayaan.

Pada gangguan kepribadian cemas (menghindar), kandungan kognisi menjalin hubungan timbal balik patologis dengan struktur kognisi (misalnya perangkat penyusunan informasi), dimana hubungan ini yang bertanggungjawab atas terjadinya gangguan. Sifat terlalu curiga adalah pusat dari seluruh gangguan. Individu dengan gangguan ini secara konstan memeriksa lingkungan mencari potensi ancaman.

Mereka sensitif terhadap segala perasaan dan niatan orang lain terhadap mereka. Yang dihasilkan adalah sistem proses informasi yang dikuasai oleh terlalu banyak stimulus yang menghambat mereka memahami sesuatu yang biasa atau keadaan sekitar. Akibatnya, penilaian terhadap potensi bahaya menjadi sangat tinggi, bahkan kejadian yang sebenarnya tidak mengandung bahaya-pun ditandai sebagai ancaman. Karena terlalu banyak potensi ancaman yang masuk maka tidak ada satu informasi-pun yang diolah secara mendalam.

Hipotesis yang menyatakan bahwa setiap sumber stimulasi itu berbahaya berlanjut sebagai akibat dari ketidakpastian, membiarkan sebuah ancaman tanpa diperiksa akan sangat berisiko. Hasilnya, kecemasan meningkat, kepekaan terhadap tanda-tanda bahaya juga meningkat. Akibatnya, seluruh proses kognitif menjadi sangat terbebani karena menganggap segala sesuatu sebagai ancaman. Oleh sebab itu individu dengan gangguan ini harus menarik diri demi mendapatkan rasa aman.

PSIKODINAMIKA

Orang bisa menjadi malu dan menghindar karena berbagai alasan. Mereka mungkin memilki kecenderungan untuk menghindari situasi stres. Beberapa data penelitian menemukan bahwa sifat-sifat pemalu diturunkan tetapi membutuhkan sebuah pengalaman pada lingkungan spesifik untuk berkembang menjadi full blown(Kagan et. Al 1988).

Anak-anak dengan kerentanan biologis untuk menjadi pemalu menunjukkan stimulasi autonomik yang lebih besar pada orang asing bila mereka berada dalam ikatan yang tidak aman. Pengalaman lingkungan yang merugikan juga muncul pada penelitian yang lain pada siswa dengan gejala gangguan kepribadian menghindar (Meyer dan Carver 2000). Siswa dengan gejala ini melaporkan banyak ingatan masa kecil yang negatif seperti diasingkan, ditolak, dan menjadi subyek penolakan sosial pada masa kecil. Sifat pemalu atau sifat menghindar merupakan pertahanan dari malu, penghinaan, penolakan dan kegagalan. Seperti pada bentuk kecemasan yang lain, untuk mengerti psikodinamika dari kecemasan harus mengeksplor secara dalam setiap pasien.

Rasa malu dan keterbukaan mempunyai hubungan. Yang ditakutkan oleh pasien dengan gangguan ini secara umum adalah situasi dimana mereka harus mengungkapkan diri mereka yang membuat mereka mudah untuk diejek. Rasa bersalah mengarah pada hukuman karena sebuah pelanggaran dan malu lebih berhubungan dengan penilaian diri rendah. Individu dengan ganguan kepribadian menghindar mungkin merasa bahwa situasi sosial harus dihindari karena merasa kekurangan mereka akan diperhatikan semua orang. Mereka mungkin merasa malu pada banyak aspek berbeda pada diri mereka, misalnya mereka merasa dirinya lemah, tidak mampu bersaing, cacat secara fisik atau mental, kotor dan menjijikkan, tidak mampu mengontrol fungsi tubuh, atau ekshibisionis.

Malu adalah asal etimologi dari “bersembunyi” (Nathanson 1987) dan pasien gangguan ini sering menarik diri dari hubungan dengan orang lain dan situasi yang dapat membuatnya ingin untuk “menyembunyikan diri” akibat rasa malu itu. Sifat pemalu itu tidak bisa berkembang hanya dari satu momen dalam kehidupan tetapi berkembang dari banyak pengalaman yang berbeda dalam setiap tingkat usia (Nathanson 1987). Tampaknya muncul pada awal kehidupan dan sifat pemalu ini terbukti muncul pada umur 8 bulan (Broucek 1982).

Hal itu juga berhubungan dengan perasaan yang timbul akibat gangguan pada kandung kemih dan usus dan dari teguran orang tua yang sering berhubungan dengan gangguan kepribadian ini. Seorang anak 2 tahun yang gembira bermain telanjang mungkin juga akan berkembang menjadi pemalu bila orang tuanya yang keras menghentikan aktivitas itu dan bersikeras agar anak itu berpakaian. Setiap pengalaman- pengalaman ini mungkin aktif kembali pada pasien dengan gangguan kepribadian menghindar setelah mengenal sebuah kelompok atau orang yang sangat penting untuk pasien.

Orang dewasa dengan gangguan ini mempunyai perasaan ditolak oleh orang tua atau pengasuh ketika masih kecil sehingga takut untuk membangun hubungan dengan lawan jenis pada saat dewasa. Mereka memiliki perasaan bahwa kebutuhan mereka berlebihan atau tidak pantas.

DIAGNOSIS BANDING


Pasien gangguan kepribadian menghindar menginginkan interaksi sosial, dibandingkan dengan pasien gangguan kepribadian skizoid, yang ingin sendirian. Pasien gangguan kepribadian menghindar tidak menuntut, tidak mudah marah, atau tidak dapat diramalkan seperti pada pasien gangguan kepribadian ambang dan histrionik.

Individu dengan gangguan kepribadian cemas (menghindar) mempunyai perasaan ketidakcakapan secara umum dan perasaan takut untuk dikritik yang menetap yang mengakibatkan mereka menghindari jenis interaksi yang umum dilakukan sedangkan individu dengan fobia sosial cenderung untuk mengalami rasa takut pada situasi sosial tertentu yang mengharapkan kecakapan mengenai penampilannya dan cenderung tidak mempunyai perasaan ketidakcakapan secara umum. Gangguan kepribadian cemas (menghindar) berkembang dari masa kanak-kanak tetapi fobia sosial tidak demikian.

TERAPI


Untuk individu dengan gangguan kepribadian menghindar, tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan harga diri, meningkatkan kepercayaan dalam hubungan interpersonal, dan untuk menurunkan sentitifitas reaksi mereka terhadap kritik (Sperry, 1995). Pengobatan harus diarahkan untuk memperkuat konsep diri pada kompetensi. Individu- individu ini dapat belajar untuk menyeimbangkan kewaspadaan dengan tindakan dan untuk mengembangkan toleransi untuk kegagalan (Dorr, Retzlaff, ed, 1995.).

Farmakoterapi:

Tidak ada obat telah diuji secara khusus atau disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk individu dengan gangguan kepribadian menghindar. Selective serotonin reuptake inhibiters (SSRI) dan reuptake serotonin dan norepinefrin inhibitor (SNRIs) telah ditemukan efektif untuk gangguan kecemasan sosial. Selain itu, beberapa penelitian telah melaporkan bahwa benzodiazepin, penghambat oksidase monamine (MAOIs), dan antikonvulsan gabapentin efektif dalam pengobatan kecemasan sosial pada orang dewasa dengan gangguan kepribadian menghindar.

  • Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRI)
    Agen ini awalnya memblokir presinap reuptake serotonin, sehingga memungkinkan lebih banyak neurotransmitter akan tersedia di sinaps. Meskipun tidak ada obat yang disetujui oleh FDA untuk mengobati gangguan kepribadian avoidant, paroxetine SSRI (Paxil) dan sertraline (Zoloft) dan venlafaxine SNRI (Effexor) disetujui FDA untuk mengobati gangguan kecemasan sosial.

    SSRI lebih disukai dibadingkan golongan anti depresan yang lain karena profil efek samping SSRI kurang menonjol. SSRI tidak memiliki risiko aritmia jantung yang terkait dengan antidepresan trisiklik. Risiko aritmia ini terutama relevan dalam kasus-kasus overdosis, dan risiko bunuh diri harus selalu dipertimbangkan ketika merawat anak atau orang dewasa muda dengan gangguan mood.
    Sertraline (Zoloft)

    Zoloft dan obat SSRI lainnya dianggap pengobatan lini pertama untuk gangguan kepribadian menghindar dan fobia sosial. Manfaat SSRI termasuk toleransi yang relatif tinggi, murah, dan keamanan relatif dalam overdosis.

    Awal: 25 mg PO/hari
    Dapat meningkat 25 mg pada interval 1 minggu tidak lebih dari 200 mg/hari

  • Benzodiazepines
    Agen ini terikat ke reseptor benzodiazepine tertentu pada kompleks reseptor asam gamma-aminobutyric (GABA, sehingga meningkatkan afinitas reseptor GABA untuk reseptor tersebut. Mereka juga meningkatkan frekuensi pembukaan saluran klorin dalam merespon pengikatan GABA. Reseptor GABA adalah saluran klorin yang memediasi penghambatan post sinaps, sehingga neuron post sinaps menjadi hiperpolarisasi. Hasil akhirnya adalah efek sedatif-hipnotis dan efek anxiolitik. Benzodiazepin potensi tinggi mungkin akan efektif dalam mengobati fobia sosial pada orang dewasa.
    Clonazepam (Klonopin)

    Digunakan secara klinis untuk mengobati kecemasan sosial, meskipun tidak ada penelitian terkontrol yang dilakukan pada populasi ini untuk mendokumentasikan kemanjurannya. Obat ini diyakini bekerja pada reseptor di otak GABA, khususnya daerah limbik.

Psikoterapi:

Terapi psikoterapik tergantung pada kekuatan hubungan dengan pasien. Saat kepercayaan berkembang,terapis menunjukkan sikap menerima akan ketakutan pasien, khususnya rasa takut akan penolakan. Terapis akhirnya dapat mendorong pasien untuk melakukan apa yang dirasakan mereka memiliki resiko tinggi penghinaan, penolakan dan kegagalan. Tetapi terapis harus berhati-hati saat memberikan tugas untuk berlatih keterampilan sosial yang baru di luar terapi karena kegagalan dapat menurunkan harga diri pasien yang telah buruk.

Terapi kelompok dapat membantu pasien mengerti efek kepekaan mereka terhadap penolakan pada diri mereka sendiri dan orang lain. Latihan ketegasan adalah bentuk terapi perilaku yang dapat mengajarkan pasien untuk mengekspresikan kebutuhan mereka secara terbuka dan untuk meningkatkan harga diri mereka.

Terapi perilaku-kognitif melibatkan teknik seperti paparan dan sistematis desensitisasi. Dalam perawatan ini, individu dengan gangguan kepribadian menghindar secara bertahap menghadapi situasi sosial yang ditakuti. Pasien mungkin akan diminta untuk memperkenalkan diri kepada orang-orang baru, melalui simulasi wawancara kerja atau untuk berbicara di depan orang lain.

Melalui pemaparan berulang terhadap situasi yang ditakuti, pasien gangguan kepribadian menghindar belajar bahwa situasi yang mereka takuti tidak seperti yang mereka pikirkan. Mereka juga belajar bahwa orang lain tidak terlalu kritis terhadap mereka.

Terapis juga mengajarkan keterampilan sosial sebagai cara untuk berhubungan dengan orang lain dalam situasi sosial. Ketika teknik perilaku ini dilakukan dalam kelompok, mungkin sangat efektif karena orang dengan gangguan kepribadian menghindar memiliki kesempatan untuk mendengar umpan balik langsung dari orang lain dalam kelompok. Jenis pengobatan mungkin efektif dalam waktu yang relatif singkat seperti sesi 14 minggu.

Terapi psikodinamik ini dirancang untuk membantu pasien mengenali fantasi yang terkait dengan ketakutan mereka yang sering di luar kesadaran mereka. Seiring waktu, mereka mungkin merasa bahwa ketakutan mereka tidak rasional dan melibatkan asumsi bahwa masa lalu akan selalu terulang di masa sekarang.

Dengan terapi, pasien mungkin memahami pengertian malu dan pengenalan diri sehingga mereka bisa melawan ketakutannya. Terapis psikodinamik menggunakan hubungan di sini-dan-sekarang dengan pasien sebagai “laboratorium” untuk memahami kecemasan interpersonal di luar situasi perawatan. Sebagai contoh, beberapa pasien mungkin tidak muncul untuk janji pertemuan dengan terapis atau mungkin datang terlambat sebagai cara untuk menghindari kecemasan tertentu tentang apa yang terapis akan pikirkan. Ketakutan ini kemudian dieksplorasi untuk membantu pasien memahami bagaimana kegelisahan yang sama mungkin akan datang dalam hubungan lain.

PROGNOSIS


Banyak individu dengan gangguan kepribadian menghindar mampu berfungsi dengan baik dalam kehidupannya, selama mereka berada dalam lingkungan yang mendukungnya. Beberapa diantara mereka menikah dan memiliki anak, walaupun kehidupan mereka terbatas hanya dikelilingi oleh keluarganya saja. Sayangnya, apabila dukungan sosial tersebut menghilang ataupun tidak sesuai dengan harapan, mereka dapat mengalami depresi, kecemasan, dan juga kemarahan. Individu dengan gangguan kepribadian menghindar biasanya memiliki sejarah fobia sosial atau malahan menjadi fobia sosial dalam perjalanannya gangguannya.

Individu dengan gangguan kepribadian menghindar dan gangguan kepribadian dependen memiliki kemungkinan remisi lebih rendah dari gangguan kecemasan umum (34% dan 14%). Individu dengan gangguan kepribadian menghindar memiliki kemungkinan 41% remisi lebih rendah dari fobia sosial.

Referensi :
  1. Maramis, Willy F. dan Maramis, Albert A. Catataan Ilmu Kedokteran Jiwa. 2. Surabaya : Airlangga University Press, 2009.
  2. Sadock, Benjamin J. dan Sadock, Virginia Alcott. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 10. New York : Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
  3. Rettew, David C. Avoidant Personality Disorder. [Online] 15 oktober 2010. [Dikutip: 1 Januari 2012.] http://emedicine.medscape.com/article/913360- overview.
  4. Sadock, Benjamin J. dan Sadock, Virginia Alcott. Kaplan & sadock’s Comprehensive textbook od psychiatry. 7. New York : Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
  5. Anonim. Avoidant Personality Disorder. [Online] 6 November 2008. [Dikutip: 1 Januari 2012.] http://www.healthyplace.com/personality- disorders/avoidant-personality-disorder/avoidant-personality-disorder/menu- id-62/.
  6. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa; Rujukan ringkas dari PPDGJ-
    III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001.
  7. Anonim. Avoidant Personality Disorder. [Online] mdguidelines. [Dikutip: 6 januari 2012.] http://www.mdguidelines.com/avoidant-personality-disorder.
  8. Margarana, Anak Agung Bagus, Fastari, Chandrania dan Yardi, Dewi. CLUSTER C: anxious-fearful personality disorder. Bandung : Fakultas Psikologi Universitas Padjadjaran, 2009.
  9. Gabbard, Glen O. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. 4. London : American Psychiatric Publishing Inc, 2005.
  10. Anonim. Avoidant Personality Disorder: Treatment. [Online] Value Options,
    27 April 2011. [Dikutip: 6 Januari 2012.] https://www.achievesolutions.net/achievesolutions/en/Content.do?contentId= 2243.
  11. Anonim. Personality disorders have a differential effect on the outcome of anxiety disorder. [Online] Evid Based Mental Health, May 2002. [Dikutip: 5 Januari 2012.] http://ebmh.bmj.com/content/6/1/32.1.full.pdf.