Epistaksis adalah perdarahan yang keluar dari lubang hidung, rongga hidung dan nasofaring. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan lokal maupun sistemik dan sumber perdarahan yang paling sering adalah dari pleksus Kiessel-bach’s.
Apa yang dimaksud dengan Epistaksis ?
Epistaksis adalah perdarahan yang mengalir keluar dari hidung yang berasal dari rongga hidung atau nasofaring. Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala dari suatu kelainan. Hampir 90% epistaksis dapat berhenti sendiri. Perdarahan dari hidung dapat merupakan gejala yang sangat mengganggu. Faktor etiologi dapat lokal atau sistemik. Sumber perdarahan harus dicari dan dikoreksi untuk mengobati epistaksis secara efektif.
Klasifikasi
Epistaksis Anterior
Epistaksis anterior paling sering berasal dari pleksus Kiesselbach, yang merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai pada anak-anak. Selain itu juga dapat berasal dari arteri etmoidalis anterior. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana.
Epistaksis Posterior
Pada epistaksis posterior, perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina atau arteri etmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada orang dewasa yang menderita hipertensi, arteriosklerosis, atau penyakit kardiovaskuler. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan.
Keluhan
Keluar darah dari hidung atau riwayat keluar darah dari hidung.
Harus ditanyakan secara spesifik mengenai :
a. Lokasi keluarnya darah (depan rongga hidung atau ke tenggorok)
b. Banyaknya perdarahan
c. Frekuensi
d. Lamanya perdarahan
Faktor Risiko
Pemeriksaan Fisik
Rinoskopi anterior
Pemeriksaan harus dilakukan secara berurutan dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konka inferior harus diperiksa dengan cermat untuk mengetahui sumber perdarahan.
Rinoskopi posterior
Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang untuk menyingkirkan neoplasma.
Pengukuran tekanan darah
Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis posterior yang hebat dan sering berulang.
Pemeriksaan Penunjang Bila diperlukan:
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan.
Diagnosis Banding
Hemoptisis, Varises oesofagus yang berdarah, Perdarahan di basis cranii, Karsinoma nasofaring, Angiofibroma hidung.
Komplikasi
Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis, yaitu :
Penatalaksanaan
Perbaiki keadaan umum penderita,penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok, pasien bisa berbaring dengan kepala dimiringkan.
Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama 3-5 menit (metode Trotter).
Bila perdarahan berhenti, dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap (suction) dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku.
Bila perdarahan tidak berhenti, masukkan kapas yang dibasahi ke dalam hidung dengan larutan anestesi lokal yaitu 2 cc larutan Pantokain 2% atau 2 cc larutan Lidokain 2% yang ditetesi 0,2 cc larutan Adrenalin 1/1000. Hal ini bertujuan untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti sementara untuk mencari sumber perdarahan. Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi.
Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan kaustik dengan lidi kapas yang dibasahi larutan Nitras Argenti 15 – 25% atau asam Trikloroasetat 10%. Sesudahnya area tersebut diberi salep antibiotik.
Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi Vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang ½ cm, diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 2 x 24 jam. Selama 2 hari dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari faktor penyebab epistaksis. Selama pemakaian tampon, diberikan antibiotik sistemik dan analgetik.
Gambar Tampon anterior hidung
Untuk perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior, yang disebut tampon Bellocq. Tampon ini terbuat dari kasa padat berbentuk bulat atau kubus berdiameter kira-kira 3 cm. Pada tampon ini terdapat 3 buah benang, yaitu
2 buah pada satu sisi dan sebuah pada sisi lainnya. Tampon harus dapat menutupi koana (nares posterior). Teknik pemasangan tampon posterior, yaitu:
Masukkan kateter karet melalui nares anterior dari hidung yang berdarah sampai tampak di orofaring, lalu tarik keluar melalui mulut.
Ikatkan ujung kateter pada 2 buah benang tampon Bellocq, kemudian tarik kembali kateter itu melalui hidung.
Tarik kedua ujung benang yang sudah keluar melalui nares anterior dengan bantuan jari telunjuk, dorong tampon ke nasofaring. Jika dianggap perlu, jika masih tampak perdarahan keluar dari rongga hidung, maka dapat pula dimasukkan tampon anterior ke dalam kavum nasi.
Ikat kedua benang yang keluar dari nares anterior pada sebuah gulungan kain kasa di depan lubang hidung, supaya tampon yang terletak di nasofaring tidak bergerak.
Lekatkan benang yang terdapat di rongga mulut dan terikat pada sisi lain dari tampon Bellocq pada pipi pasien. Gunanya adalah untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari.
Berikan juga obat hemostatik selain dari tindakan penghentian perdarahan itu.
Gambar Tampon posterior (Bellocq) untuk hidung
Rencana Tindak Lanjut
Setelah perdarahan dapat diatasi, langkah selanjutnya adalah mencari sumber perdarahan atau penyebab epistaksis.
Konseling dan Edukasi
Memberitahu pasien dan keluarga untuk:
Pemeriksaan penunjang lanjutan
Pemeriksaan radiologi: Foto sinus paranasal bila dicurigai sinusitis.
Kriteria Rujukan
Prognosis
Peralatan dan Bahan Medis Habis Pakai
Sumber :
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan primer
Referensi
Epistaksis atau sering disebut mimisan adalah perdarahan dari hidung dapat berasal dari bagian anterior rongga hidung atau dari bagian posterior rongga hidung. Dapat terjadi akibat sebab lokal atau sebab umum (kelainan sistemik). Epistaksis bukan suatu penyakit melainkan gejala suatu kelainan. Perdarahan yang terjadi di hidung adalah akibat kelainan setempat atau penyakit umum. Kebanyakan ringan dan sering berhenti sendiri tanpa memerlukan bantuan medis, tetapi epistaksis yang berat, walaupun jarang, merupakan masalah kedaruratan yang berakibat fatal bila tidak segera ditangani (Endang & Retno, 2008).
Epistaksis sering ditemukan sehari-hari dan mungkin hampir 90% dapat berhenti dengan sendirinya (spontan) atau dengan tindakan sederhana yang dilakukan oleh pasien sendiri dengan jalan menekan hidungnya (Iskandar & Supardi, 1993).
Di Amerika Serikat angka kejadian epistaksis dijumpai 1 dari 7 penduduk. Epistaksis bagian anterior sangat umum dijumpai pada anak dan dewasa muda, sementara epistaksis posterior sering pada orang tua dengan riwayat penyakit hipertensi atau arteriosklerosis (Watkinson, 1997).
Prevalensi epistaksis pada pria dan wanita umumnya adalah sama, dan distribusi umur penderita epistaksis biasanya terjadi pada usia < 20 tahun dan > 40 tahun (Nash & Simon, 2008).
Sedangkan Herkner dkk melaporkan dari 213 orang pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat dengan epistaksis, ditemukan 33 orang pasien (15,5%) dengan peningkatan tekanan darah (Herkner, et al., 2000).
Usia pada penderita hipertensi dengan epistaksis antara 37- 55 tahun sedangkan normotensi dengan epistaksis antara 29-48 tahun (Isezuo, 2008). Sekitar 10% dari episode epistaksis adalah perdarahan posterior. Perdarahan posterior paling sering berasal dari arteri. Hal ini menunjukkan besarnya risiko membahayakan jalan pernapasan, aspirasi dan kesulitan dalam mengendalikan perdarahan (Nguyen, 2011)
Berdasarkan lokasinya epistaksis dapat dibagi atas beberapa bagian, yaitu :
Epistaksis Anterior
Merupakan jenis epistaksis yang paling sering dijumpai terutama pada anak-anak dan biasanya dapat berhenti sendiri (Nuty & Endang, 1998). Perdarahan juga dapat berasal dari bagian depan konkha inferior (Abelson, 1998). Daerah ini terbuka terhadap efek pengeringan udara inspirasi dan trauma. Akibatnya terjadi ulkus, ruptur atau kondisi patologik lainnya dan selanjutnya akan menimbulkan perdarahan (Ballenger, 1994).
Epistaksis Posterior
Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoid posterior. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosklerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskular (Nuty & Endang, 1998).
Tidak ada yang tahu secara spesifik kondisi atau faktor risiko yang berhubungan dengan perdarahan hidung posterior (Viducich, et al., 1995).
Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yaitu M. Nasalis pars transversa dan M. Nasalis pars allaris. Kerja otot – otot tersebut menyebabkan nares dapat melebar dan menyempit. Batas atas nasi eksternus melekat pada os frontal sebagai radiks (akar), antara radiks sampai apeks (puncak) disebut dorsum nasi (Nuty & Endang, 2008).
Pembuluh darah utama di hidung berasal dari arteri karotis interna (AKI) dan karotis eksterna (AKE) (Kanowitz, et al., 2009). Arteri optalmika, yang merupakan cabang dari AKI, bercabang dua menjadi arteri ethmoidalis anterior dan posterior. Cabang anterior lebih besar dibanding cabang posterior dan pada bagian medial akan melintasi atap rongga hidung, untuk mendarahi bagian superior dari septum nasi dan dinding lateral hidung. AKE bercabang menjadi arteri fasialis dan arteri maksilaris interna. Arteri fasialis memperdarahi bagian anterior hidung melalui arteri labialis superior (Kanowitz, et al., 2009).
Arteri maksilaris interna di fossa pterigopalatina bercabang menjadi arteri sfenopalatina, arteri nasalis posterior dan arteri palatina mayor. Arteri sfenopalatina memasuki rongga hidung pada bagian posterior konka media, memperdarahi daerah septum dan sebagian dinding lateral hidung (Kanowitz, et al., 2009).
Perdarahan hidung diawali oleh pecahnya pembuluh darah di dalam selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah Pleksus Kiesselbach (area Little). Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis (Maron, 1993).
Pada banyak kasus, tidak mudah untuk mencari penyebab terjadinya epistaksis. Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa diketahui penyebabnya, kadang-kadang jelas disebabkan karena trauma. Epistaksis dapat disebabkan oleh kelainan lokal pada hidung atau kelainan sistemik. Kelainan lokal misalnya trauma, kelainan anatomi, kelainan pembuluh darah, infeksi lokal, benda asing, tumor, pengaruh udara & lingkungan. Kelainan sistemik seperti penyakit kardiovaskular, kelainan darah, infeksi sistemik, perubahan tekanan atmosfir, kelainan hormonal dan kelainan kongenital (Nuty & Endang, 2008).
Beberapa faktor lokal yang dapat menyebabkan terjadinya epistaksis antara lain
Trauma (Nuty & Endang, 2008).
Obat semprot hidung (nasal spray). (Pope & Hobbs, 2005).
Iritasi zat kimia, obat-obatan atau narkotika. Seperti dekongestan topikal dan kokain (Pope & Hobbs, 2005).
Kelainan vaskular. Seperti kelainan yang dikenal dengan Wagener’s granulomatosis (kelainan yang didapat) (Pope & Hobbs, 2005).
Hipertensi tidak berhubungan secara langsung dengan epistaksis. Arteriosklerosis pada pasien hipertensi membuat terjadinya penurunan kemampuan hemostasis dan kekakuan pembuluh darah (Nwaorgu, 2004). Penyebab epistaksis yang bersifat sistemik antara lain
Usia. Epistaksis dapat terjadi di semua kelompok umur, tapi paling dominan berpengaruh pada orang tua (50-80 tahun) dan anak-anak (2-10 tahun) (Mulla, et al., 2012).
Sindrom Rendu Osler Weber (hereditary hemorrhagic telangectasia) merupakan kelainan bawaan yang diturunkan secara autosom dominan. Trauma ringan pada mukosa hidung akan menyebabkan perdarahan yang hebat (Nwaorgu, 2004).
Efek sistemik obat-obatan golongan antikoagulansia (heparin, warfarin) dan antiplatelets (aspirin, clopidogrel) (Pope & Hobbs, 2005).
Kurangnya faktor koagulasi (trombositopenia, koagulopati kongenital/di dapat, defisiensi vitamin A, D, E, C, atau K, penyakit liver, gagal ginjal, malnutrisi, polisitemia vera, multipel mieloma, leukemia) (Wormald, 2006).
Penyakit kardiovaskular (congestive heart failure, stenosis katup miral) (Wormald, 2006).
Kegagalan fungsi organ seperti uremia dan sirosis hepatis (Jeffrey, 2012).
Atheroslerosis, hipertensi dan alkohol (Pope & Hobbs, 2005).
Kelainan hormonal. Seperti kelebihan hormon adrenokortikosteroid atau hormon mineralokortikoid, pheochromocytoma, hyperthyroidism atau hypothyroidism, kelebihan hormon pertumbuhan dan hyperparathyroidism (Idham & Sanjaya, 2005).
Angka kejadian epistaksis ditemukan meningkat selama bulan musim kemarau, seringkali dihubungkan dengan perubahan temperatur dan kelembaban (Fletcher, 2009). Insiden epistaksis juga terkait ke irama sirkadian, dengan peningkatan di pagi hari dan akhir sore hari (Middleton, 2004).
Kelainan sistemik yang paling sering berhubungan dengan epistaksis adalah hipertensi. Pada pasien dengan hipertensi dan epistaksis dipikirkan bahwa bertambahnya usia menginduksi terjadinya fibrosis pada tunica media. Hal ini bisa menyebabkan gangguan vasokonstriksi yang adekuat pada pembuluh darah apabila terjadi ruptur (Massick, et al., 2005).
Epistaksis didefinisikan sebagai perdarahan akut dari rongga hidung, yang keluar melalui lubang hidung ataupun kebelakang (nasopharing). Secara patofisiologis, bisa dibedakan menjadi epistaksis anterior dan posterior. 90% epistaksis berasal dari bagian depan hidung (anterior), berasal dari sekat/dinding rongga hidung. Bagian dalam hidung dilapisi oleh mukosa yang tipis dan mengandung banyak pembuluh darah (Kiesselbach plexus) yang fungsinya menghangatkan dan melembabkan udara yang dihirup. Pembuluh-pembuluh ini amat peka terhadap pengaruh dari luar, selain karena letaknya di permukaan juga karena hidung merupakan bagia wajah yang paling menonjol. Sehingga perubahan cuaca (panas, kering), tekanan udara (di daerah tinggi), teriritasi gas/zat kimia yang merangsang, pemakaian obat untuk mencegah pembekuan darah atau hanya sekedar terbentur (pukulan), gesekan, garukan, iritasi hidung karena pilek/allergi atau kemasukan benda asing dapat menimbulkan epistaksis. Jenis epistaksis yang anterior biasanya lebih mudah diatasi dengan pertolongan pertama di rumah (Isezuo, 2008).
Pada orang yang lebih tua, lokasi perdarahan lebih sering ditemukan berasal dari bagian posterior hidung. Penyebab biasanya bukan karena trauma tetapi lebih mungkin ruptur spontan pembuluh darah yang sklerotik. Perdarahan akan lebih berat jika pasien menderita hipertensi. Epistaksis posterior terjadi primer di regio septum posterior, diikuti sesuai frekuensi di dinding posterolateral nasal yang mengandung pleksus naso-nasofaringeal Woodruff; sering berasal dari pembuluh arteri (Isezuo, 2008).
Berdasarkan etiologi dari epistaksis, salah satu penyebab epistaksis akibat gangguan sistemik dicetuskan oleh adanya hipertensi. Berdasarkan penelitian yang ada, faktor hipertensi ini merupakan penyebab sistemik tersering yang menyebabkan epistaksis. Tekanan darah normal bervariasi sesuai usia, sehingga setiap diagnosis hipertensi harus bersifat spesifik terhadap usia. Namun secara umum, seseorang dianggap mengalami hipertensi apabila tekanan darahnya lebih tinggi daripada 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik (Corwin & Elizabeth, 2000). Karena tekanan darah bergantung pada kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan TPR , maka peningkatan salah satu dari ketiga variable yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi (Corwin & Elizabeth, 2000).
Nakada, et al. membuktikan terjadinya apoptosis pembuluh darah mikro pada pasien dengan hipertensi. Diperkirakan bahwa hipertensi menyebabkan penebalan pada dinding pembuluh darah dan menyebabkan peningkatan terjadinya apoptosis yang merupakan usaha tubuh untuk meregresi terjadinya penebalan pada dinding pembuluh darah. Teori ini diduga semakin menyakinkan terjadinya mekanisme spontan epistaksis. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti spontan (Isezuo, 2008). Pada pasien dengan hipertensi juga dapat menyebabkan arteriosklerosis pada pembuluh darah di daerah nasal yang diduga menjadi penyebab epistaksis karena predisposisi hipertensi (Isezuo, 2008).
Pemeriksaan arteri kecil dan sedang pada orang yang berusia menengah dan lanjut, terlihat perubahan progresif dari otot pembuluh darah tunika media menjadi jaringan kolagen. Perubahan tersebut bervariasi dari fibrosis interstitial sampai perubahan yang komplet menjadi jaringan parut. Perubahan tersebut memperlihatkan gagalnya kontraksi pembuluh darah karena hilangnya otot tunika media sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak dan lama. Pada orang yang lebih muda, pemeriksaan di lokasi perdarahan setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area yang tipis dan lemah. Kelemahan dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh iskemia lokal atau trauma (Watkinson, 1997).
Anamnesis dan menentukan lokasi sumber perdarahan serta menemukan penyebabnya harus segera dilakukan. Perdarahan dari bagian anterior kavum nasi biasanya akibat mengambil kotoran dari hidung, epistaksis idiopatik, rinitis anterior dan penyakit infeksi. Sedangkan dari bagian posterior atau media biasanya akibat hipertensi, arteriosklerosis, fraktur atau tumor. Lakukan pengukuran tekanan darah dan periksa faktor pembekuan darah. Disamping pemeriksaan rutin THT, dilakukan pemeriksaan tambahan foto tengkorak kepala, hidung dan sinus paranasal, kalau perlu CT-scan (Becker, et al., 1994).
Komplikasi dapat terjadi akibat dari epistaksisnya sendiri atau sebagai akibat dari usaha penanggulangan epistaksis (Endang & Retno, 2008).
Akibat perdarahan yang hebat dapat terjadi aspirasi darah ke dalam saluran napas bawah, juga dapat menyebabkan syok, anemia, dan gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat menimbulkan hipotensi, hipoksia, iskemia serebri, insufisiensi koroner, sampai infark miokard sehingga dapat menyebabkan kematian. Dalam hal ini pemberian infus atau transfusi darah harus dilakukan secepatnya (Endang & Retno, 2008).
Pemasangan tampon dapat menyebabkan rino-sinusitis, otitis media, septicemia, atau toxic shock syndrome. Oleh karena itu, harus selalu diberikan antibiotik pada setiap pemasangan tampon hidung, dan setelah 2-3 hari tampon harus dicabut. Bila perdarahan berlanjut dipasang tampon baru (Endang & Retno, 2008).
