Apa yang dimaksud dengan Demam reumatik?

Demam Rematik

Demam Rematik adalah suatu penyakit peradangan serius yang dapat secara permaen mempengaruhi struktur dan fungsi jantung, terutama katup-katup jantung. Demam reumatik atau disingkat “DR” merupakan suatu sindrom klinik akibat infeksi streptococcus beta–hemplyticus golongan A dengan gejala satu atau lebih gejala mayor yaitu poli artritis migrans akut, karditis, korea minor, nodul subkutan dan eritma marginatum.

Demam rematik akut biasanya muncul pada anak-anak antara usia 6 dan 15tahun, dengan hanya 20% dari serangan pertama kali terjadi pada orang dewasa. Penyakit ini dinamakan demikian karena kesamaan dalam presentasi untuk rematik.

Demam reumatik adalah sindrom klinis yang menyertai faringitis oleh kuman ß-Steptokokukshemolikus grup A. Penyakit jantung reumatik adalah gejala sisa berupa cacat pada katup yang menetap akibat demam reumatik akut sebelumnya.

Patofisiologi

Perjalanan klinis penyakit demam reumatik dibagi atas beberapa stadium yaitu:

Stadium I

Stadium ini berupa infeksi saluran napas atas oleh kuman ß-Streptokokus hemolitikus grup A. Seperti infeksi saluran napas atas umumnya, keluhan biasanya berupa demam, batuk, rasa sakit waktu menelan, tidak jarang disertai muntah, dan bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare. Pada pemeriksaan fisis sering didapatkan eksudat di tonsil yang menyertai peradangan lainnya. Infeksi ini biasanya berlangsung 2-4 hari dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Stadium II

Stadium ini disebut juga periode laten, yaitu masa antara infeksi Streptokokus dengan permulaan tanda dan gejala demam reumatik. Stadium Periode ini biasanya berlangsung 1-3 minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6 minggu atau bahkan berbulan- bulan kemudian.

Stadium III

Timbulnyafaseakutdemamreumatik,berupaditemukannya tanda atau gejala peradangan umum (manifestasi minor) dan tanda atau gejala spesifik (manifestasi mayor) demam reumatik.

Gambaran Klinis


Manifestasi klinis spesifik atau gejala mayor berupa:

1. Poliartritis migrans

Biasanya menyerang sendi-sendi besar seperti sendi lutut, pergelangan kaki, siku, dan pergelangan tangan. Sendi yang terkena menunjukkan gejala peradangan yang jelas seprti bengkak, merah, panas sekitar sendi, nyeri dan terjadi gangguan fungsi sendi. Artritis reumatik bersifat asimetris dan berpindah-pindah. Kelainan ini ditemukan pada sekitar 70% pasien DRA.

2. Karditis

Karditis reumatik merupakan proses peradangan aktif yang dapat mengenai endokardium, miokardium atau perikardium. Karditis merupakan gejala mayor terpenting, karena hanya karditislah yang dapat meninggalkan gejala sisa, terutama kerusakan katup jantung. Karditis pada demam reumatik akut ditemukan pada sekitar 50% kasus.

Seorang penderita demam reumatik dikatakan menderita karditis bila ditemukan satu atau lebih tanda-tanda berikut:

  • Bunyi jantung melemah dengan irama depa diastolik.

  • Terdengar bising jantung yang semula tidak ada.

  • Kardiomegali.

  • Perikarditis. Biasanya diawali dengan adanya rasa nyeri di sekitar umbilikus akibat penjalaran nyeri bagian tengah diafragma. Tanda lain perikarditis adalah friction rub, efusi perikardium, dan kelainan pada EKG. Perikarditis jarang merupakan kelainan tersendiri, biasanya merupakan bagian dari pankarditis.

  • Gagal jantung kongestif pada anak atau dewasa muda tanpa sebab lain.

3. Korea Sydenham

4. Eritema marginatum

5. Nodul subkutan

Pemeriksaan penunjang

  1. Darah lengkap (lekosit), laju endap darah (LED), C-reactive protein (CRP)

  2. Kriteria minor: peningkatan lekosit, LED atau CRP

  3. Salah satu bukti infeksi streptokokus:

    • ASTO (antistreptolisin titer O)
    • Kultur tenggorok
    • Rapid antigen test untuk Streptokokus grup A
    • Terjadi demam skarlatina sebelumnya
  4. Elektrokardiografi (EKG): terdapat tanda pembesaran ruang jantung kiri, pemanjangan interval PR (atrioventrikular blok derajat 1).

  5. Rontgen dada: terdapat gambaran kardiomegali (bayi > 65%, anak > 55%, dewasa > 50%).

  6. Ekokardiografi: mengevaluasi kelainan katup dan jaringan penyangga, EI, efusi perikardium.

Diagnosis


Berdasarkan WHO 2003:

  1. Serangan pertama pada DR dengan kriteria 2 tanda mayor atau 1 mayor disertai 2 minor plus buktiinfeksi ß- Steptokokukshemolikus grup A sebelumnya.

  2. Serangan berulang pada DR tanpa PJR: dengan kriteria 2 tanda mayor atau 1 mayor disertai 2 minor plus bukti infeksi ß-Steptokokukshemolikus grup A sebelumnya.

  3. Serangan berulang pada DR dengan PJR: dengan kriteria 2 minor plus bukti infeksi ß-Steptokokukshemolikus grup A sebelumnya.

  4. Rheumatic chorea, insidious onset dari karditis rematik: tidak memerlukan kriteria mayor atau bukti infeksi ß- Steptokokukshemolikus grup A sebelumnya.
    Lesi kronik katup pada PJR (pasien yang menunjukkan stenosis mitral murni atau penyakit katup campuran dan atau penyakit pada katup aorta) dengan kriteria tidak memerlukan kriteria apapun untuk didiagnosis dengan PJR

Tata laksana

1. Tirah baring

Lamanya tirah baring tergantung berat ringannya penyakit dengan variasi (Park MK, 2014):

  • Hanya artritis: 1-2 minggu.
  • Karditis ringan: 3-4 minggu.
  • Karditis sedang: 4-6 minggu.
  • Karditis berat: selama didapatkan adanya gagal jantung kongestif.

2. Antimikroba untuk streptokokus grup A

  1. Benzathine penicillin G (BB < 27 kg, diberikan 600.000 unit; ≥ 27 kg, diberikan 1.200.000 unit IM, sekali) dan dilanjutkan dengan pencegahan sekunder.

  2. Penicillin V (anak : 250 mg, 2-3 kali perhari; remaja dan dewasa: 500 mg, 2-3 kali perhari, PO selama 10 hari) dan dilanjutkan dengan pencegahan sekunder.

  3. Eritromisin (20-40 mg/kg/hari, dibagi 2-4 kali setiap hari maksimum 1 gram, PO, 10 hari) dan dilanjutkan dengan pencegahan sekunder.

3. Antiinflamasi

  • Artritis atau karditis tanpa kardiomegali: aspirin
    100 mg/kg/hari (dibagi 4-5 dosis) selama 2 minggu kemudian diturunkan menjadi 60-70 mg/kg/hari selama 3-6 minggu; Naproxen oral 10-20mg/kg/hari dibagi 2 dosis jika intoleran terhadap aspirin.

  • Karditis sedang/berat dan atau disertai gagal jantung: Prednisone 1-2 mg/kg/hari selama 2-3 minggu, lalu diturunkan 20-25% tiap minggu, saat dilakukan tappering off diberikan aspirin dosis 70 mg/kg/hari selama 4-6 minggu dan selanjtunya tappering off selama 4-6 minggu juga.

4. Bila gejala mayornya hanya korea, obat yang dianjurkan adalah luminal (15-30 mg setiap 6-8 jam), diazepam dosis 0,3 mg/kg/x, atau haloperidol (dosis awal 0,5 mg selanjutnya dapat ditingkatkan menjadi 2 mg, 3 kali pemberian dalam sehari).

Penyulit/ komplikasi


  1. Endokarditis infektif
  2. Rupture kordae
  3. Hipertensi arteri pulmoner

Prognosis

Ada atau tidaknya kelainan permanen pada jantung mempengaruhi prognosis, dipengaruhi oleh 3 faktor:

  1. Status kelainan jantung saat memulai terapi: semaik berat keikutsertaan jantung saat ditemui di awal, semakin besar insidens adanya PJR

  2. Rekurensi DR: beratnya kelainan katup akan meningkat seiring dengan terjadinya rekurensi.

  3. Regresi dari penyakit jantung: kejadian keikutsertaan jantung saat serangan awal akan menghilang dalam 10-25% pasien pada 10 tahun pasca-serangan awal.

Kelainan katup akan menghilang seiring dengan diberikannnya antibiotik profilaksis sekunder.

Sumber : Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Ilmu kesehatan anak : Buku panduan belajar koas, Udayana University Press

Referensi

  1. WHO. Rheumatic fever and rheumatic heart disease.
    Geneva: WHO technical report series; 2004.
  2. Wahab AS. Demam reumatik akut. Dalam: Sastroasmoro S, Madiyono B, penyunting. Buku ajar kardiologi anak. Jakarta: IDAI; 1994. h. 279-316.
  3. Wahab AS. Penyakit jantung reumatik kronik. Dalam: Sastroasmoro S, Madiyono B, penyunting. Buku ajar kardiologi anak. Jakarta: IDAI; 1994. h. 317-44.
  4. Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, Penyunting. The science and practice of pediatric cardiology. Edisi ke-2. Baltimore: William & Wilkin; 1998.
  5. Park MK. Pediatric cardiology for practitioner. Edisi ke-5.
    St. Louis: Mosby Elsevier; 2008. h. 381-400.
  6. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ, Penyunting. Moss and Adam’ heart disease in infants, children, and adolescents. Edisi ke-6. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin; 2001.
  7. Koenig P, Hijazi ZM, Zimmerman F. Essential pediatric
    cardiology. New York: McGraw-Hill; 2004.