Apa yang dimaksud dengan Demam Berdarah Dengue?

Demam berdarah atau demam dengue

Demam berdarah atau demam dengue (disingkat DBD) adalah infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Nyamuk atau/ beberapa jenis nyamuk menularkan (atau menyebarkan) virus dengue.

Demam dengue juga disebut sebagai “breakbone fever” atau “bonebreak fever” (demam sendi), karena demam tersebut dapat menyebabkan penderitanya mengalami nyeri hebat seakan-akan tulang mereka patah.

Apa yang dimaksud dengan Demam Berdarah Dengue ?

Deman berdarah dengue atau dengue haemorrhagic fever adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti (WHO, 2009).

Etiologi


Menurut Depkes (2005), penyebab DBD adalah virus dengue, yang mana memiliki 4 serotipe yaitu dengue-1, dengue-2, dengue-3 dan dengue-4 dan telah ditemukan di seluruh Indonesia, serta termasuk dalam group B Arthropod Borne Virus (Arbovirus). Saat ini Indonesia yang dominan adalah dengue-3.

Nyamuk aedes aegypti mengalami metamorphosis di dalam air mulai dari telur- jentik-kepongpong-nyamuk. Telur menetas menjadi jentik berlangsung selama dua hari terendam dalam air, stadium jentik berlangsung selama enam sampai delapan hari dan stadium kepongpong selama dua sampai empat hari serta dari telur menjadi nyamuk dewasa berlangsung selama sembilan sampai sepuluh hari (Depkes, 2005).

Menurut Anggraeni (2010), nyamuk aedes aegypti menggigit pada siang hari sekitar jam 09.00 sampai 10.00 dan sore hari sekitar jam 14.00 sampai jam 17.00.

Patofisiologi


Pada serangan virus dengue untuk pertama kali tubuh akan membentuk kekebalan spesifik khusus untuk dengue tetapi masih memungkinkan diserang untuk kedua kalinya atau lebih karena ada lebih dari satu tipe virus dengue (Nadesul, 2007).

Orang yang terinfeksi virus dengue untuk pertama kali umumnya hanya menderita demam ringan dan biasanya sembuh sendiri dalam waktu 5 hari pengobatan, (Depkes, 2005). Infeksi virus dengue selanjutnya dengan tipe virus yang berbeda akan menyebabkan penyakit DBD (Nadesul, 2007).

Setelah virus masuk ke dalam tubuh maka virus akan berkembang biak di retikuloendotel sel (sel-sel mesenhim dengan daya fagosit) sehingga tubuh mengalami viremia (darah mengandung virus) yang menyebabkan terbentuknya virus antibody, sehingga menyebabkan agregrasi trombosit yang berdampak terjadinya trombositopenia, aktivitas koagulasi yang berdampak meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga terjadi kebocoran plasma, aktivasi komplemen juga akan berdampak pada permeabilitas kalpiler sehingga dapat terjadi kebocoran plasma dan timbul syok (WHO, 2009).

Tanda dan Gejala


Gejala klinis berikut ini harus ada yaitu:

  1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus- menerus selama 2-7 hari.

  2. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan:

    • Uji bending positif.
    • Petekie, ekimosis dan purpura.
    • Perdarahan mukosa, epistaksis dan perdarahan gusi.
    • Hematemisis dan atau melena.
  3. Pembesaran hati

  4. Syok, yang ditandai dengan nadi cepat dan lemah sampai tak teraba, penyempitan tekanan nadi ( ≤ 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillary refill time memanjang ( > 2 detik) dan pasien tampak gelisah.

Gambaran klinis berdasarkan fase meliputi:

  1. Fase febris, biasanya demam mendadak tinggi 2-7 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri tenggorok, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.

  2. Fase kritis, terjadi pada hari 3 - 7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24 - 48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni progresif disertai penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.

  3. Fase pemulihan, bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48 - 72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.

Klasifikasi DBD


Menurut WHO (2008), derajat penyakit DBD dapat diklasifikasikan dalam 4 derajat dimana pada setiap derajat sudah ditemukan trombositopenia dan hemokonsentrasi, yang terdiri dari:

  1. Derajat I: demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji bendung.

  2. Derajat II: seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain.

  3. Derajat III: didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab dan anak tampak gelisah.

  4. Derajat IV: syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak teratur.

Pemeriksaan Laboratorium


Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan meliputi:

  1. Pemeriksaan trombosit, dimana ditemukan trombositopenia (100.000/μl atau kurang).

  2. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler dengan manifestasi sebagai berikut:

    • Peningkatan hematocrit ≥ 20 % dari nilai standar.
    • Peningkatan hematokrit setelah ≥ 20% setelah mendapat terapi cairan.
    • Efusi pleura/pericardial, asites, hipoproteinemia.
      Dua dari kriteria gejala klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue Tanpa Syok

Penatalaksanaan disesuaikan dengan gambaran klinis maupun fase, dan untuk diagnosis DBD pada derajat I dan II menunjukkan bahwa anak mengalami DBD tanpa syok sedangkan pada derajat III dan derajat IV maka anak mengalami DBD disertai dengan syok.

Tatalaksana untuk anak yang dirawat di rumah sakit meliputi:

  1. Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare.

  2. Berikan parasetamol bila demam, jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena dapat merangsang terjadinya perdarahan.

  3. Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:

    • Berikan hanya larutan isotonic seperti ringer laktat/asetat.

    • Kebutuhan cairan parenteral:

      • Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam
      • Berat badan 14-40 kg : 5 ml/kgBB/jam
      • Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam
    • Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium (hematocrit, trombosit, leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam.

    • Apabila terjadi penurunan hematocrit dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intrvena biasanya hanya memerlukan waktu 24-48 jam sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan.

  4. Apabila terjadi perburukan klinis maka berikan tatalaksana sesuai dengan tatalaksana syok terkompensasi.

Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue Dengan Syok

Penatalaksanaan DBD menurut WHO (2008), meliputi:

  1. Perlakukan sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secara nasal.

  2. Berikan 20 ml/kg larutan kristaloid seperti ringer laktat/asetan secepatnya.

  3. Jika tidak menunjukkan perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian koloid 10-20 ml/kg BB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.

  4. Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematocrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi: berikan transfusi darah/komponen.

  5. Jika terdapat perbaikan klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6 jam sesuai kondisi klinis laboratorium.

  6. Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36-48 jam. Perlu diingat banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang terlalu banyak dari pada pemberian yang terlalu sedikit.

Penyakit demam berdarah dengue (DBD) masih menjadi salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Tingkat insiden penyakit DBD Indonesia merupakan yang tertinggi diantara negara-negara Asia Tenggara. Sepanjang tahun 2013, Kementerian Kesehatan mencatat terdapat 103.649 penderita dengan angka kematian mencapai 754 orang. Keterlibatan dokter di pelayanan kesehatan primer sangat dibutuhkan untuk menekan tingkat kejadian maupun mortalitas DBD.

Hasil Anamnesis (Subjective)

Keluhan

  1. Demam tinggi, mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari.
  2. Manifestasi perdarahan, seperti: bintik-bintik merah di kulit, mimisan, gusi berdarah, muntah berdarah, atau buang air besar berdarah.
  3. Gejala nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.
  4. Gejala gastrointestinal, seperti: mual, muntah, nyeri perut (biasanya di ulu hati atau di bawah tulang iga)
  5. Kadang disertai juga dengan gejala lokal, seperti: nyeri menelan, batuk, pilek.
  6. Pada kondisi syok, anak merasa lemah, gelisah, atau mengalami penurunan kesadaran.
  7. Pada bayi, demam yang tinggi dapat menimbulkan kejang.

Faktor Risiko

  1. Sanitasi lingkungan yang kurang baik, misalnya: timbunan sampah, timbunan barang bekas, genangan air yang seringkali disertai di tempat tinggal pasien sehari-hari.
  2. Adanya jentik nyamuk Aedes aegypti pada genangan air di tempat tinggal pasien sehari-hari.
  3. Adanya penderita demam berdarah dengue (DBD) di sekitar pasien.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana (Objective)

Pemeriksaan Fisik

Tanda patognomonik untuk demam dengue

  1. Suhu > 37,5 derajat celcius
  2. Ptekie, ekimosis, purpura
  3. Perdarahan mukosa
  4. Rumple Leed (+)

Tanda Patognomonis untuk demam berdarah dengue

  1. Suhu > 37,5 derajat celcius
  2. Ptekie, ekimosis, purpura
  3. Perdarahan mukosa
  4. Rumple Leed (+)
  5. Hepatomegali
  6. Splenomegali
  7. Untuk mengetahui terjadi kebocoran plasma, diperiksa tanda-tanda efusi pleura dan asites.
  8. Hematemesis atau melena

Pemeriksaan Penunjang :

  1. Darah perifer lengkap, yang menunjukkan:

    • Trombositopenia (≤ 100.000/µL).
    • Kebocoran plasma yang ditandai dengan:
      • peningkatan hematokrit (Ht) ≥ 20% dari nilai standar data populasi menurut umur
      • Ditemukan adanya efusi pleura, asites
      • Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
    • Leukopenia < 4000/µL.
  2. Serologi Dengue, yaitu IgM dan IgG anti-Dengue, yang titernya dapat terdeteksi setelah hari ke-5 demam.

Penegakan Diagnosis (Assessment)

Diagnosis Klinis

Diagnosis Klinis Demam Dengue

  1. Demam 2–7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.
  2. Adanya manifestasi perdarahan baik yang spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji tourniquet positif.
  3. Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital.
  4. Adanya kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah.
  5. Leukopenia <4.000/mm3
  6. Trombositopenia <100.000/mm3

Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan adanya dua atau lebih tanda dan gejala lain, diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan.

Diagnosis Klinis Demam Berdarah Dengue

  1. Demam 2–7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus (kontinua)

  2. Adanya manifestasi perdarahan baik yang spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji Tourniquette yang positif

  3. Sakit kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital

  4. Adanya kasus demam berdarah dengue baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah

    • Hepatomegali
    • Adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu:
      • Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal atau dari data populasi menurut umur
      • Ditemukan adanya efusi pleura, asites
      • Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
    • Trombositopenia <100.000/mm3

Adanya demam seperti di atas disertai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis, ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis Demam Berdarah Dengue.

Tanda bahaya (warning signs) untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya syok pada penderita Demam Berdarah Dengue.

image

Kriteria Diagnosis Laboratoris

Kriteria Diagnosis Laboratoris diperlukan untuk survailans epidemiologi, terdiri atas:

  • Probable Dengue, apabila diagnosis klinis diperkuat oleh hasil pemeriksaan serologi antidengue.
  • Confirmed Dengue, apabila diagnosis klinis diperkuat dengan deteksi genome virus Dengue dengan pemeriksaan RT-PCR, antigen dengue pada pemeriksaan NS1, atau apabila didapatkan serokonversi pemeriksaan IgG dan IgM (dari negatif menjadi positif) pada pemeriksaan serologi berpasangan.

Isolasi virus Dengue memberi nilai yang sangat kuat dalam konfirmasi diagnosis klinis, namun karena memerlukan teknologi yang canggih dan prosedur yang rumit pemeriksaan ini bukan merupakan pemeriksaan yang rutin dilakukan.

Diagnosis Banding

  1. Demam karena infeksi virus ( influenza , chikungunya, dan lain-lain)
  2. Idiopathic thrombocytopenic purpura
  3. Demam tifoid

Komplikasi

Dengue Shock Syndrome (DSS), ensefalopati, gagal ginjal, gagal hati

Penatalaksanaan komprehensif (Plan)

Penatalaksanaan pada Pasien Dewasa

  1. Terapi simptomatik dengan analgetik antipiretik (Parasetamol 3 x 500- 1000 mg).
  2. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi
    • Alur penanganan pasien dengan demam dengue/demam berdarah dengue, yaitu: pemeriksaan penunjang Lanjutan
    • Pemeriksaan Kadar Trombosit dan Hematokrit secara serial

image
Gambar Alur penanganan pasien dengan demam dengue/demam berdarah

Konseling dan Edukasi

  1. Pinsip konseling pada demam berdarah dengue adalah memberikan pengertian kepada pasien dan keluarganya tentang perjalanan penyakit dan tata laksananya, sehingga pasien dapat mengerti bahwa tidak ada obat/medikamentosa untuk penanganan DBD, terapi hanya bersifat suportif dan mencegah perburukan penyakit. Penyakit akan sembuh sesuai dengan perjalanan alamiah penyakit.

  2. Modifikasi gaya hidup

    • Melakukan kegiatan 3M: menguras, mengubur, menutup.
    • Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan melakukan olahraga secara rutin.

Kriteria Rujukan

  1. Terjadi perdarahan masif (hematemesis, melena).
  2. Dengan pemberian cairan kristaloid sampai dosis 15 ml/kg/jam kondisi belum membaik.
  3. Terjadi komplikasi atau keadaan klinis yang tidak lazim, seperti kejang, penurunan kesadaran, dan lainnya.

Penatalaksanaan pada Pasien Anak

Demam berdarah dengue (DBD) tanpa syok

  1. Bila anak dapat minum

    • Berikan anak banyak minum

      • Dosis larutan per oral: 1 – 2 liter/hari atau 1 sendok makan tiap 5 menit.
      • Jenis larutan per oral: air putih, teh manis, oralit, jus buah, air sirup, atau susu.
    • Berikan cairan intravena (infus) sesuai dengan kebutuhan untuk dehidrasi sedang. Berikan hanya larutan kristaloid isotonik, seperti Ringer Laktat (RL) atau Ringer Asetat (RA), dengan dosis sesuai berat badan sebagai berikut:

      • Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam
      • Berat badan 15 – 40 kg : 5 ml/kgBB/jam
      • Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam
  2. Bila anak tidak dapat minum, berikan cairan infus kristaloid isotonik sesuai kebutuhan untuk dehidrasi sedang sesuai dengan dosis yang telah dijelaskan di atas.

  3. Lakukan pemantauan: tanda vital dan diuresis setiap jam, laboratorium (DPL) per 4-6 jam.

    • Bila terjadi penurunan hematokrit dan perbaikan klinis, turunkan jumlah cairan secara bertahap sampai keadaan klinis stabil.
    • Bila terjadi perburukan klinis, lakukan penatalaksanaan DBD dengan syok.
  4. Bila anak demam, berikan antipiretik (Parasetamol 10 – 15 mg/kgBB/kali) per oral. Hindari Ibuprofen dan Asetosal.

  5. Pengobatan suportif lain sesuai indikasi.

Demam berdarah dengue (DBD) dengan syok

  1. Kondisi ini merupakan gawat darurat dan mengharuskan rujukan segera ke RS.

  2. Penatalaksanaan awal:

    • Berikan oksigen 2 – 4 liter/menit melalui kanul hidung atau sungkup muka.
    • Pasang akses intravena sambil melakukan pungsi vena untuk pemeriksaan DPL.
    • Berikan infus larutan kristaloid (RL atau RA) 20 ml/kg secepatnya.
    • Lakukan pemantauan klinis (tanda vital, perfusi perifer, dan diuresis) setiap 30 menit.
    • Jika setelah pemberian cairan inisial tidak terjadi perbaikan klinis, ulangi pemberian infus larutan kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau pertimbangkan pemberian larutan koloid 10 – 20 ml/kgBB/jam (maksimal 30 ml/kgBB/24 jam).
    • Jika nilai Ht dan Hb menurun namun tidak terjadi perbaikan klinis, pertimbangkan terjadinya perdarahan tersembunyi. Berikan transfusi darah bila fasilitas tersedia dan larutan koloid. Segera rujuk.
    • Jika terdapat perbaikan klinis, kurangi jumlah cairan hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2 – 4 jam. Secara bertahap diturunkan tiap 4 – 6 jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium.
    • Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat dihentikan setelah 36 – 48 jam. Hindari pemberian cairan secara berlebihan.
  3. Pengobatan suportif lain sesuai indikasi.

Rencana Tindak Lanjut

Demam berdarah dengue (DBD) tanpa syok

  1. Pemantauan klinis (tanda vital, perfusi perifer, diuresis) dilakukan setiap satu jam.
  2. Pemantauan laboratorium (Ht, Hb, trombosit) dilakukan setiap 4-6 jam, minimal 1 kali setiap hari.
  3. Pemantauan cairan yang masuk dan keluar.

Demam berdarah dengue (DBD) dengan syok

Dokter di pelayanan kesehatan primer merujuk pasien ke RS jika kondisi pasien stabil.

Persyaratan perawatan di rumah

  1. Persyaratan untuk pasien dan keluarga

    • DBD non-syok(tanpa kegagalan sirkulasi).
    • Bila anak dapat minum dengan adekuat.
    • Bila keluarga mampu melakukan perawatan di rumah dengan adekuat.
  2. Persyaratan untuk tenaga kesehatan

    • Adanya 1 dokter dan perawat tetap yang bertanggung jawab penuh terhadap tatalaksana pasien.
    • Semua kegiatan tatalaksana dapat dilaksanakan dengan baik di rumah.
    • Dokter dan/atau perawat mem-follow up pasien setiap 6 – 8 jam dan setiap hari, sesuai kondisi klinis.
    • Dokter dan/atau perawat dapat berkomunikasi seara lancar dengan keluarga pasien sepanjang masa tatalaksana.

Kriteria Rujukan

  1. DBD dengan syok (terdapat kegagalan sirkulasi).
  2. Bila anak tidak dapat minum dengan adekuat, asupan sulit, walaupun tidak ada kegagalan sirkulasi.
  3. Bila keluarga tidak mampu melakukan perawatan di rumah dengan adekuat, walaupun DBD tanpa syok…

Konseling dan Edukasi

  1. Penjelasan mengenai diagnosis, komplikasi, prognosis, dan rencana tatalaksana.
  2. Penjelasan mengenai tanda-tanda bahaya (warning signs) yang perlu diwaspadai dan kapan harus segera ke layanan kesehatan.
  3. Penjelasan mengenai jumlah cairan yang dibutuhkan oleh anak.
  4. Penjelasan mengenai diet nutrisi yang perlu diberikan.
  5. Penjelasan mengenai cara minum obat.
  6. Penjelasan mengenai faktor risiko dan cara-cara pencegahan yang berkaitan dengan perbaikan higiene personal, perbaikan sanitasi lingkungan, terutama metode 4M plus seminggu sekali, yang terdiri atas:
    • Menguras wadah air, seperti bak mandi, tempayan, ember, vas bunga, tempat minum burung, dan penampung air kulkas agar telur dan jentik Aedes aegypti mati.
    • Menutup rapat semua wadah air agar nyamuk Aedes aegypti tidak dapat masuk dan bertelur.
    • Mengubur atau memusnahkan semua barang bekas yang dapat menampung air hujan agar tidak menjadi sarang dan tempat bertelur nyamuk Aedes aegypti.
    • Memantau semua wadah air yang dapat menjadi tempat nyamuk Aedes aegypti berkembang biak.
    • Tidak menggantung baju, menghindari gigitan nyamuk, membubuhkan bubuk abate, dan memelihara ikan.

Peralatan

  1. Poliklinik set (termometer, tensimeter, senter)
  2. Infus set
  3. Cairan kristaloid (RL/RA) dan koloid
  4. Lembar observasi / follow up
  5. Laboratorium untuk pemeriksaan darah rutin

Prognosis

Prognosis jika tanpa komplikasi umumnya dubia ad bonam, karena hal ini tergantung dari derajat beratnya penyakit.

Referensi

  1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2006. Pedoman Tatalaksana Demam Berdarah Dengue. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
  2. Chen, K. Pohan, H.T, Sinto, R. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam Berdarah Dengue. Medicinus. Jakarta. 2009: Vol 22; p.3-7.
  3. WHO. Dengue Haemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd Edition. Geneva. 1997
  4. Tim Adaptasi Indonesia, 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit: Pedoman bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten
    / Kota. 1 ed. Jakarta: World Health Organization Country Office for Indonesia.
  5. UKK Infeksi dan Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Diagnosis dan tata laksana infeksi virus dengue pada anak, Edisi pertama. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2014.