Apa yang dimaksud dengan anamnesis?

Kedokteran Ilmu Kedokteran
1

Anamnesis

Anamnesis merupakan suatu pertanyaan terperinci yang ditujukan kepada pasien, untuk memperoleh data dari kondisi pasien dan faktor penyebab yang dimilikinya.

2

Anamnesis adalah kegiatan komunikasi yang dilakukan antara dokter sebagai pemeriksa dan pasien yang bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang penyakit yang diderita dan informasi lainnya yang berkaitan sehingga dapat mengarahkan diagnosis penyakit pasien.

Panduan Observasi Cambridge calgary
Panduan Observasi Cambridge calgary855×913 91.8 KB

Gambar Panduan Observasi : Cambridge calgary

Keluhan yang diajukan seorang pasien yang diambil dengan teliti akan banyak membantu menentukan diagnosis dari suatu penyakit.

Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven).

Empat pokok pikiran (The Fundamental Four)

Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data :

  1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
  2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
  3. Riwayat Kesehatan Keluarga
  4. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalah identitas pasien, yaitu umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan.

1. Riwayat Penyakit Sekarang,

Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan, misalnya : demam, sesak nafas, nyeri pinggang, dll. Keluhan utama ini sebaiknya tidak lebih dari satu keluhan.

Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis, yaitu :

  1. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)
  2. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)
  3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)
  4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)
  5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.
  6. Faktor-faktor yang meringankan keluhan.
  7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.

Anamnesis secara sistematis ini akan dibahas secara rinci, yaitu :

  1. Lokasi Sakit
    Seorang penderita yang datang dengan nyeri di ulu hati, perlu ditanyakan lebih lanjut secara tepat bagian mana yang dimaksud, bila perlu penderita diminta menunjukkan dengan tangannya, dimana bagian yang paling sakit dan penjalarannya ke arah mana.

    Bila pusat sakit di tengah (linea mediana) dicurigai proses terjadi di pankreas dan duodenum; sebelah kiri → lambung; sebelah kanan → duodenum, hati, kandung empedu; di atas → hati, oesofagus, paru, pleura dan jantung.

    Penjalaran nyeri tepat lurus di belakang menunjukkan adanya proses di pankreas atau duodenum dinding belakang; di punggung lebih ke atas → lambung dan duodenum; bawah belikat kanan → kandung empedu; bahu kanan → duodenum, kandung empedu, diafragma kanan; bahu kiri → diafragma kiri.

  2. Onset dan kronologis
    Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama. Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap. Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul. Misalnya bila nyeri ulu hati timbul secara ritmik → curiga ulkus peptikum, malam hari → ulkus peptikum dan tiap pagi → dispepsia non ulkus.

  3. Kualitas (sifat sakit)
    Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan, misalnya rasa sakit yang tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi organ. Rasa sakit yang tumpul (dull) seperti diremas, kramp, kolik, sesuatu yang bergerak biasanya menunjukkan proses pada organ yang berongga (saluran cerna, empedu). Rasa sakit yang tidak khas menunjukkan organ padat (hati, pankreas).

  4. Kuantitas (derajat sakit)
    Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung dari penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain kepekaan seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya.

    Dapat ditanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya mengganggu kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik lainnya.

  5. Faktor yang memperberat keluhan.
    Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti aktifitas makan, fisik, keadaan atau posisi tertentu. Adakah makanan/ minuman tertentu yang menambah sakit, seperti makanan pedas asam, kopi, alkohol panas, obat dan jamu. Bila aktifitas makan/ minum menambah sakit menunjukkan proses di saluran cerna empedu dan pankreas. Aktifitas fisik dapat menambah sakit pada pankreatitis, kholesistitis, apendisitis, perforasi, peritonitis dan abses hati. Batuk, nafas dalam dan bersin menambah sakit pada pleuritis.

  6. Faktor yang meringankan keluhan.
    Ditanyakan adakah usaha penderita yang dapat memperingan sakit, misalnya dengan minum antasida rasa sakit berkurang, menunjukkan adanya inflamasi di saluran cerna bagian atas. Bila posisi membungkuk dapat mengurangi sakit menunjukkan proses inflamasi dari pankreas atau hati.

  7. Keluhan yang menyertai
    Perlu ditanyakan keluhan–keluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya, misalnya bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu ditanyakan lebih lanjut adalah :

    • Apakah keluhan tersebut berhubungan dengan aktifitas makan ?
    • Bagaimana buang air besarnya, adakah flatus ?
    • Adakah ikterik ?
    • Adakah pembengkakan, benjolan atau tumor, atau nyeri tekan ?
    • Adakah demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin atau badan lemas ?
    • Adakah penurunan berat badan ?

Dalam anamnesis alur pikir yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :

  1. Pendekatan sistematis, sehingga perlu diingat : Fundamental Four & Sacred Seven.

  2. Mulai berfikir organ mana yang terkena dan jangan berpikir penyakit apa, sehingga pengetahuan anatomi dan fisiologi harus dikuasai dengan baik.

  3. Anamnesis menggunakan keterampilan interpersonal sehingga dibutuhkan pengetahuan sosiologi, psikologi dan antropologi.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes mellitus, dll), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita).

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang menular.

4. Riwayat sosial dan ekonomi

Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obat- obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan).

Bagan alur proses Anamnesis

Dengan adanya bagan alur proses Anamnesis, diharapkan dapat membantu pemahaman mengenai proses Anamnesis.

image
image756×1194 149 KB

Bagan di atas terdapat dua bagian, yaitu bagian eksplorasi pasien dan bagian analisis penyakit, atau biasa disebut eksplorasi lebih lanjut.

Tahap-tahap Anamnesis yang terdiri atas:

  1. Initial exploration : Berisi keluhan utama pasien.
  2. Further exploration : Untuk menggali lebih dalam mengenai keluhan pasien, baik dari sisi penyakit maupun perspektif pasien.
  3. Essential background information.

Isi (content) yang terdiri atas :

  1. Disease framework
  2. Illness framework

Baik disease framework maupun illness framework termasuk dalam tahap further exploration.

Dari dua bagan di atas dapat kita lihat pula bahwa tujuh butir mutiara Anamnesis (The Sacred Seven) merupakan bagian dalam ”disease framework”, dan berguna untuk mencari kemungkinan penyakit apa yang diderita pasien.

Keterampilan Anamnesis

Keterampilan yang harus dikuasai dalam melakukan anamnesis adalah sebagai berikut :

  1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang dihadapinya (dengan kata-kata pasien sendiri).

  2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup.

  3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah kesempatan pada pasien untuk menyelesaikan ceritanya, dan jangan menginterupsi.

  4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal maupun nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan, adanya pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.

  5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.

  6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang membutuhkan suatu keterangan tambahan.

  7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat pasien untuk memverifikasi pengertian anda. Mintalah pasien untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau mintalah pada pasien untuk memberikan keterangan tambahan bila diperlukan.

  8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari menggunakan istilah-istilah medis yang tidak dipahami pasien.

  9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.

Berikut adalah panduan dalam melakukan anamnesis

MEMBUKA WAWANCARA

  1. Menyapa pasien
  2. Memperkenalkan diri
  3. Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien
  4. Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi permasalahan pasien
  5. Menegosiasikan agenda konsultasi

ANAMNESIS

  1. Menanyakan identitas penderita
  2. Menanyakan keluhan utama
  3. Menanyakan lokasi
  4. Menanyakan onset dan kronologi
  5. Menanyakan kualitas keluhan
  6. Menanyakan kuantitas keluhan
  7. Menanyakan faktor-faktor pemberat
  8. Menanyakan faktor-faktor peringan
  9. Menanyakan gejala penyerta
  10. Menanyakan riwayat penyakit dahulu
  11. Menanyakan riwayat kesehatan keluarga
  12. Menanyakan riwayat sosial ekonomi
  13. Menanyakan kebiasaan pribadi
  14. Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien
  15. Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat
  16. Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat

MENUTUP WAWANCARA

  1. Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat
  2. Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan
  3. Membuat kesepakatan dengan pasien (contracting)

SAMBUNG RASA DENGAN PASIEN

  1. Menunjukkan tingkah laku (non verbal) yang sesuai
  2. Bila melakukan kegiatan lain (misal melihat catatan atau menulis), tidak sampai mengganggu proses wawancara dengan pasien.
  3. Tidak menghakimi
  4. Memberikan empati dan dukungan terhadap pasien
  5. Tampak percaya diri

KETERAMPILAN MENSTRUKTUR WAWANCARA

  1. Menggunakan signposting
  2. Menjalankan wawancara dengan urutan yang logis/ tepat
  3. Memperhatikan waktu