Apa yang dimaksud dengan abses periodontal?

Abses periodontal dapat terjadi secara akut dan kronis. Apa yang dimaksud dengan _abses periodonta_l?

Abses periodontal merupakan salah satu kondisi klinik dalam periodontik dimana pasien diharapkan untuk segera mendapatkan perawatan. Hal ini penting dilakukan, tidak hanya untuk prognosis periodontitis pada gigi yang dipengaruhi, tetapi juga kemungkinan adanya penyebaran infeksi.

Abses periodontal adalah suatu inflamasi purulen yang terlokalisir pada jaringan periodonsium. Lesi ini disebut juga dengan abses periodontal lateral atau abses parietal.

Abses periodontal diketahui sebagai lesi yang dapat dengan cepat merusak jaringan periodonsium terjadi selama periode waktu yang terbatas serta mudah diketahui gejala klinis dan tanda-tandanya seperti akumulasi lokal pus dan terletak di dalam saku periodontal.

Klasifikasi

Abses periodontal dapat di klasifikasikan atas 3 kriteria, yaitu:

1. Berdasarkan lokasi abses

  • Abses gingiva
    Abses gingiva merupakan infeksi lokal purulen yang terletak pada marginal gingiva atau papila interdental dan merupakan lesi inflamasi akut yang mungkin timbul dari berbagai faktor, termasuk infeksi plak mikroba, trauma, dan impaksi benda asing. Gambaran klinisnya merah, licin, kadang-kadang sangat sakit dan pembengkakan sering berfluktuasi.

    Abses gingiva
    Gambar Abses gingiva

    Abses gingiva
    Gambar Abses gingiva pada gigi kaninus dan premolar satu kanan bawah

  • Abses periodontal
    Abses periodontal merupakan infeksi lokal purulen di dalam dinding gingiva pada saku periodontal yang dapat menyebabkan destruksi ligamen periodontal dan tulang alveolar.

    Abses periodontal secara khusus ditemukan pada pasien dengan periodontitis yang tidak dirawat dan berhubungan dengan saku periodontal yang sedang dan dalam, biasanya terletak diluar daerah mukogingiva. Gambaran klinisnya terlihat licin, pembengkakan gingiva mengkilat disertai rasa sakit, daerah pembengkakan gingivanya lunak karena adanya eksudat purulen dan meningkatnya kedalaman probing, gigi menjadi sensitif bila diperkusi dan mungkin menjadi mobiliti serta kehilangan perlekatan periodontal dengan cepat dapat terjadi.

    Abses periodontal sering muncul sebagai eksaserbasi akut dari saku periodontal yang ada sebelumnya terutama terkait pada ketidaksempurnaan dalam menghilangkan kalkulus dan tindakan medis seperti pada pasien setelah perawatan bedah periodontal, setelah pemeliharaan preventif, setelah terapi antibiotik sistemik dan akibat dari penyakit rekuren. Abses periodontal yang tidak berhubungan dengan inflamasi penyakit periodontal termasuk perforasi gigi, fraktur dan impaksi benda asing. Kurangnya kontrol terhadap diabetes mellitus merupakan faktor predisposisi dari pembentukan abses periodontal. Pembentukan abses periodontal merupakan penyebab utama kehilangan gigi. Namun, dengan perawatan yang tepat dan perawatan preventif yang konsisten, gigi dengan kehilangan tulang yang signifikan dapat dipertahankan selama bertahun-tahun.

    Abses periodontal
    Gambar Abses periodontal

  • Abses perikoronal
    Abses perikoronal merupakan akibat dari inflamasi jaringan lunak operkulum, yang menutupi sebagian erupsi gigi. Keadaan ini paling sering terjadi pada gigi molar tiga rahang atas dan rahang bawah. Sama halnya dengan abses gingiva, abses perikoronal dapat disebabkan oleh retensi dari plak mikroba dan impaksi makanan atau trauma. Gambaran klinis berupa gingiva berwarna merah terlokalisir, bengkak, lesi yang sakit jika disentuh dan memungkinkan terbentuknya eksudat purulen, trismus, limfadenopati, demam dan malaise.

    Abses perikoronal
    Gambar Abses perikoronal

2. Berdasarkan jalannya lesi

  • Abses periodontal akut
    Abses periodontal akut biasanya menunjukkan gejala seperti sakit, edematous, lunak, pembengkakan, dengan penekanan yang lembut di jumpai adanya pus, peka terhadap perkusi gigi dan terasa nyeri pada saku, sensitifitas terhadap palpasi dan kadang disertai demam dan limfadenopati.

    Abses periodontal akut
    Gambar Abses periodontal akut

    Abses periodontal akut
    Gambar Abses periodontal akut, pada pemeriksaan klinisnya tanda-tanda dan gejala sangat jelas terlihat ( S. schward.Periodontal Disease, a different diagnostic.Periodontics. 1986:1:76)

  • Abses periodontal kronis
    Abses periodontal kronis biasanya berhubungan dengan saluran sinus dan asimtomatik, walaupun pada pasien didapatkan gejala-gejala ringan. Abses ini terbentuk setelah penyebaran infeksi yang disebabkan oleh drainase spontan, respon host atau terapi. Setelah hemeostatis antara host dan infeksi tercapai, pada pasien hanya sedikit atau tidak terlihat gejalanya. Namun rasa nyeri yang tumpul akan timbul dengan adanya saku periodontal, inflamasi dan saluran fistula.

    image
    Gambar Abses periodontal kronis

3. Berdasarkan jumlah abses

  • Abses periodontal tunggal
    Abses periodontal tunggal biasanya berkaitan dengan faktor-faktor lokal mengakibatkan tertutupnya drainase saku periodontal yang ada.

  • Abses periodontal multipel
    Abses ini bisa terjadi pada pasien diabetes mellitus yang tidak terkontrol, pasien dengan penyakit sistemik dan pasien dengan periodontitis tidak terawat setelah terapi antibiotik sistemik untuk masalah non oral. Abses ini juga ditemukan pada pasien multipel eksternal resopsi akar, dimana faktor lokal ditemukan pada beberapa gigi.

Prevalensi


Abses periodontal merupakan kasus darurat penyakit periodontal ke tiga yang paling sering terjadi mencapai 7-14 % setelah abses dentoalveolar akut (14-25%), perikoronitis ( 10-11 %) dan 6-7 % kasus abses periodontal pada pasien-pasien di klinik gigi. Sebagai konsekuensi kasus abses periodontal penting, selain prevalensinya yang relatif tinggi, abses ini juga mempengaruhi prognosis dari gigi terutama pada pasien periodontitis. Pada pasien ini abses periodontal lebih mungkin terjadi dalam saku periodontal yang sudah ada sebelumnya. Dahulu, gigi dengan abses tidak berhubungan karena terjadinya abses dapat menjadi salah satu alasan utama ekstraksi gigi selama perawatan periodontal.

Etiologi


Etiologi abses periodontal dibagi atas 2, yaitu:

a. Abses periodontal berhubungan dengan periodontitis

Hal- hal yang menyebabkan abses periodontal yang berhubungan dengan periodontitis adalah:

  1. Adanya saku periodontal yang dalam dan berliku.
  2. Penutupan marginal saku periodontal yang dapat mengakibatkan perluasan infeksi ke jaringan periodontal sekitarnya karena tekanan pus di dalam saku tertutup.
  3. Perubahan dalam komposisi mikroflora, virulensi bakteri, atau dalam pertahanan host bisa juga membuat lumen saku tidak efisien dalam meningkatkan pengeluaran suppurasi.
  4. Pengobatan dengan antibiotik sistemik tanpa debridemen subgingiva pada pasien dengan periodontitis lanjut juga dapat menyebabkan pembentukan abses.

b. Abses periodontal tidak berhubungan dengan periodontitis

Hal-hal yang menyebabkan abses periodontal yang tidak berhubungan dengan periodontitis adalah:

  1. Impaksi dari benda asing seperti potongan dental floss, biji popcorn, potongan tusuk gigi, tulang ikan, atau objek yang tidak diketahui.
  2. Perforasi dari dinding gigi oleh instrumen endodontik.
  3. Infeksi lateral kista.
  4. Faktor-faktor lokal yang mempengaruhi morfologi akar dapat menjadi predisposisi pembentukan abses periodontal. Adanya cervical cemental tears dapat memicu pekembangan yang cepat dari periodontitis dan perkembangan abses.

Patogenesis dan Histopatologi


Masuknya bakteri kedalam dinding saku jaringan lunak merupakan awal terjadinya abses periodontal. Sel-sel inflamatori kemudian ditarik oleh faktor kemotaksis yang dilepaskan oleh bakteri dan bersama dengan reaksi inflamatori akan menyebabkan destruksi jaringan ikat, enkapsulasi dari infeksi bakteri dan memproduksi pus.

Secara histologis, akan ditemukan neutrofil-neutrofil yang utuh mengelilingi bagian tengah debris jaringan lunak dan destruksi leukosit. Pada tahap berikutnya, membran piogenik yang terdiri dari makrofag dan neutrofil telah terbentuk. Laju destruksi abses tergantung pada pertumbuhan bakteri di dalamnya, virulensinya dan pH lokal. Adanya pH asam akan memberi keuntungan terhadap enzim lisosom.

image
Gambar Parulis ( abses gingiva) = akumulasi lokal neutrofil-neutrofil

Mikrobiologi

Banyak artikel menuliskan bahwa infeksi purulen oral adalah polimikroba, dan disebabkan oleh bakteri endogen. Topoll dkk, Newman dan sims melaporkan bahwa sekitar 60 % di jumpai bakteri anaerob. Bakteri ini tidak terlihat spesifik, tetapi diketahui patogen terhadap periodontal seperti Porphyromonas gingivalis, Provotella intermedia dan Fusobakterium nucleatum merupakan spesis bakteri paling banyak.

Pada penelitian David Herrera dkk juga melaporkan, selain ketiga bakteri diatas dijumpai juga Porphyromonas melaninogenica, Bacteriodes forsythus, Peptostreptococus micros dan Campylobacter rectus.

Menurut hasil penelitian Jaramillo A dkk terhadap sejumlah subjek dilaporkan bahwa pada subingival abses periodontal dijumpai Fusobacterium spp. (75%), P. intermedia/nigrescens (60%), P. gingivalis (51%) dan A. actinomycetemcomitans (30%). Pada umunya, mikrobiota pada subgingiva abses periodontal ini terutama terdiri dari mikroorganisme yang berkaiatan dengan penyakit periodontal. Bakteri penginfeksi batang gram negatif adalah keenam kelompok organisme paling banyak (13 kasus, 21.7%) yaitu Enterobacter aerogenes (3,3%), Pseudomonas spp. (3,3%), *Klebsiella pneumoniae * (1,7%), *Acinetobacter lwofii * (1,7%), *A. baumanii * (1,7%), E.agglomerans (1,7%), dan dikenal non fermenter batang gram negatif (8,3%).

image
Gambar Periodontal patogen biasanya diisolasi dari abses periodontal (Herrera D, Rolda n S, Sanz M: The periodontal abscess: a review. J Clin Periodontol 2000; 27: 380)

Komplikasi Abses Periodontal

Komplikasi yang dapat timbul karena abses periodontal meliputi kehilangan gigi dan penyebaran infeksi, dibawah ini akan dijelaskan secara rinci.

  1. Kehilangan Gigi
    Abses periodontal yang dikaitkan dengan kehilangan gigi biasanya dijumpai pada kasus-kasus periodontitis sedang sampai parah dan selama fase pemeliharaan. Abses periodontal merupakan penyebab utama dilakukan ekstraksi gigi pada fase pemeliharaan dimana terjadi pembentukan abses yang berulang dan gigi mempunyai prognosis buruk.

  2. Penyebaran Infeksi
    Sejumlah tulisan menyatakan bahwa diduga infeksi sistemik dapat berasal dari abses periodontal. Ada dua kemungkinan yang terjadi yaitu: penyebaran bakteri dalam jaringan selama perawatan atau penyebaran bakteri melalui aliran darah karena bakteremia dari abses yang tidak dirawat.

    Pada abses dentoalveolar yang berasal dari endodontik lebih sering menyebabkan komplikasi penyebaran infeksi daripada abses periodontal. Cellulitis, infeksi subkutaneus, phlegmone dan mediastinitis dapat berasal dari infeksi odontogenik tetapi jarang berasal dari abses periodontal. Namun, abses periodontal dapat berperan sebagai pusat infeksi non oral. Abses periodontal bisa menjadi pusat dari penyebaran bakteri dan produk bakteri dari rongga mulut ke bagian tubuh lainnya dan menyebabkan keadaan infeksi yang berbeda. Pada perawatan mekanikal abses periodontal bisa menyebabkan bakteremia seperti pasien dengan endoprotesa atau imunokompromise dapat menyebabkan infeksi non oral.

    Paru-paru bisa bertindak sebagai barier makanikal dimana bakteri periodontal dapat terjebak dan dapat menyebabkan penyakit. Adakalanya penyebaran bakteri periodontal dapat berakibat menjadi abses otak. Sejumlah laporan kasus dari periodontal patogen bahwa pada abses otak tersebut didapatkan adanya bakteri P.micros, F. nucleatum, pigmen hitam pada bakteri batang anaerob dan Actinomyces spp, diantaranya merupakan spesis bakteri periodontal anaerob yang diisolasi dari abses intra cranial. Infeksi lain yang berhubungan dengan abses periodontal adalah cervical nekrotizing fascitis dan cellulites pada pasien kanker payudara.

Penatalaksanaan


Perawatan abses periodontal pada umumnya tidak berbeda dengan perawatan infeksi pada gigi. Secara prinsip, penanganannya dapat berupa secara lokal dan perawatan lanjutan yang sesuai setelah keadaan daruratnya terkontrol.

Penatalaksanaan pasien dengan abses periodontal dapat dibagi menjadi tiga tahap, yaitu

  1. Penatalaksanaan segera,
    Tahap pertama yakni penatalaksanaan yang bersifat segera atau keadaan darurat infeksi. Penanganan ini disertai dengan terapi antimikroba. Penatalaksanaan segera tergantung dari tingkat keparahan dari infeksi dan tanda/gelaja lokal.

    Pada kondisi yang tidak terlalu parah penggunaan obat analgesik dan antimikroba dapat menghentikan gejala sistemik, trismus, dan penjalaran infeksi. Antibiotik diberikan secukupnya sesuai dengan derajat keparahan dari infeksi.

    Antibiotik yang dapat digunakan yaitu Phenoxymethylepinicillin 250-500 mg, Amoxycilin 250-500 mg, Metronidazole 200-400 mg. Jika terdapat alergi terhadap penicillin maka dapat digunakan Erytromycin 250-500 mg, Doxycyline 100 mg, Clindamycin 150-300 mg.

  2. Penatalaksaan awal,
    Penatalaksanaan awal dilakukan atas dasar terdapat abses akut tanpa keracunan sistemik, lesi residual setelah perawatan keracunan sistemik, dan pada abses periodontal kronis.

    Penatalaksanaan awal terdiri dari

    1. Insisi dan drainase, sebelum insisi dilakukan irigasi abses terlebih dahulu dengan menggunakan larutan salin, serta dilakukan pemeriksaan benda asing yang ada didalam poket periodontal.

    2. Lakukan skeling dan root planning untuk membersihkan daerah abses,

    3. Operasi periodontal dapat dilakukan untuk mendapatkan drainase langsung melewati dasar poket, terutama bila terdapat cacat tulang secara vertikal yang dalam dan membersihkan kalkulus subgingiva yang dalam. Untuk operasi flap periodontal terlebih dahulu dilakukan anestesi pada daerah abses. Setelah itu dinding poket diretraksi dengan probe atau kuret untuk mendapatkan drainase langsung melalui muara poket. Lakukan penekanan dengan jari secara halus untuk mengeluarkan pus, irigasi dapat dilakukan untuk membersihkan eksudat dan dasar poket yang tersisa. Apabila daerah abses besar, maka prosedur skeling dan kuretase sebaiknya ditunda sampai tanda klinis berkurang dengan terapi antibiotik. Perubahan oklusi akan terjadi karena tekanan dari abses akan mendorong gigi ke arah oklusal sehingga terjadi peninggian gigitan.

    4. Penggunaan obat antibiotik secara sistemik, dosis tinggi dengan durasi pendek dianjurkan, tetapi prosedur drainase dan skeling subgingiva harus dilakukan setelah terapi antibiotik selesai. Antibiotik sistemik yang direkomendasikan yaitu Phenoxymethyl penicillin 250-500 mg, Amoxxycillin/augmentin 250-500 mg, metronidazole 250 mg (penggunaan metronidazole kontra indikasi pada pasien hamil dan mengkonsumsi alkohol), Tetracycline HCL 250 mg (penggunaan tetracycline kontra indikasi pada pasien hamil dan anak-anak dibawah 10 tahun), Doxycyline 100 mg.(5) Instruksi oral hygiene.

  3. Perawatan definitif.
    Perawatan definitif dilakukan setelah perawatan awal selesai untuk mengembalikan fungsi, estetik, dan mempertahankan kesehatan jaringan periodonsium pasien. Perawatan definitif dilakukan tergantung dari kebutuhan pasien.

    Penggunaan terapi antibiotik sistemik untuk merawat abses periodontal dapat menjadi kontroversi karena bila abses berulang akan timbul reaksi resistensi, juga terapi antibiotik dapat merubah lingkungan mikrobiota jaringan. Pemberian antibiotik yang spektrumnya tidak cocok akan menyebabkan terjadinya perubahan resistensi suatu bakteri yang dapat menimbulkan pertumbuhan pesat dari bakteri tersebut dan menghilangkan bakteri lain, hal ini akan mengakibatkan eksaserbasi akut atau infeksi yang persisten.