Kesalahan Pelayanan Obat atau Medication error adalah kesalahan yang terjadi pada pasien selama berada dalam penangan tenaga kesehatan yang sebenarnya dapat dihindari (WHO).
Apa saja jenis-jenis kesalahan pelayanan obat atau Medication Error?
Kesalahan pelayanan obat (medication error) menurut National Coordinating Council Medication Error reporting and Prevention (NCC MERP) adalah setiap kejadian yang dapat dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam pengawasan tenaga kesehatan atau pasien.
Menurut Kohn, C., eta/. (1999) kejadian ini dapat berhubungan dengan praktik profesi, produk, prosedur dan sistem. Hayward dan Hofer (2001) serta Medmarx 5.0, United States Pharmacopoeia melaporkan lebih dari satu juta kesalahan pengobatan terjadi di rumah sakit di Amerika pertahun, diperkirakan 7.000 kematian akibat kesalahan pelayanan obat dan menyebabkan biaya perawatan akibat kesalahan pengobatan mendekati $ 2 billion dengan ± Rp 16 triliun.
Medication error dapat terjadi dimana saja dalam rantai pelayanan obat kepada pasien, mulai dari industri, dalam peresepan, pembacaan resep, peracikan, penyerahan, dan monitoring pasien.
Gambar Kesalahan pelayanan obat
Di dalam setiap mata rantai ada beberapa tindakan, setiap tindakan mempunyai potensi sebagai sumber kesalahan. Setiap tenaga kesehatan dalam mata rantai ini dapat memberikan kontribusi terhadap kesalahan (Cohen 1999).
Leape, eta/. (1995) mengidentifikasi penyebab kesalahan antara lain :
-
Kurangnya diseminasi pengetahuan, terutama para dokter yang merupakan 22% penyebab kesalahan,
-
Tidak cukupnya informasi, 14% dari kesalahan mengenai pasien seperti halnya data uji laboratorium,
-
Sebanyak 10% kesalahan dosis yang kemungkinan disebabkan tidak diikutinya SOP pengobatan,
-
9% lupa,
-
9% kesalahan dalam membaca resep seperti tulisan tidakterbaca, interpretasi perintah dalam sresep, dan singkatan dalam resep,
-
Salah mengerti perintah lisan,
-
Pelabelan dan kemasan, nomenklatur yang membingungkan,
-
Stok dan penyimpanan obat yang tidak baik,
-
Masalah dengan standar dan distribusi,
-
Asesmen alat penyampai obat yang tidak baik saat membeli dan penggunaan misalnya pada alat infus obat anti kanker,
-
Gangguan ketegangan dari lingkungan kerja, dan
-
Ketidaktahuan pasien.
Gambar Kemungkinan terjadinya kesalahan pelayanan obat
Di Indonesia kesalahan dalam pelayanan obat (medication error) belum didata secara sistematis, sistem pelaporan maupun pencegahan yang terdokumentasi belum banyak dilaksanakan terutama di apotek komunitas. Data mengenai kejadian kesalahan dalam pelayanan obat diperlukan oleh setiap farmasis dalam menjalankan tugasnya, sehingga dapat meneladani atau menghindari kesalahan dalam pelayanan obat yang pernah terjadi.